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Re: Erstattungsfähige physiotherapeutischer Maßnahmen
HAllo, das sind die Informationen dazu, die wir unseren Patienten geben:
Für die Rechnungsabwicklung beachten Sie bitte folgendes:
Leider erstatten nicht alle Privatkassen den in Rechnung gestellten Satz in voller Höhe. Vielleicht behauptet Ihre Krankenkasse, dass die sog. 'Beihilfesätze' (nur für Beamte!) die Standardvergütung in der Physiotherapie sei. Dies ist nicht zutreffend.
Sie brauchen eine Kürzung der Kostenerstattung nicht hinzunehmen. Es gibt eine Reihe von Gerichtsurteilen, die bestätigen, dass die private Krankenkasse zur vollen Übernahme der Kosten verpflichtet ist. So steht es auch in aller Regel im Versicherungsvertrag.
Auch nachträglich zugesandte Preislisten mit 'erstattungsfähigen Höchstsätzen' sind nicht vertragsgemäß.
Bescheid wissen - Chancen nutzen
Rechtliche Informationen zum Umgang mit Ihrer PKV
Seit längerer Zeit versuchen die Privatkassen die Honorarerstattung in der Physiotherapie auf die sog. 'Beihilfesätze' zu drücken, obwohl Ihr Vertrag meist die 100% Erstattung der Heilmittelkosten vorsieht.
Argumentiert wird dabei mit 'angemessenen' = Beihilfesätzen (0,9 -1,3 facher Satz der Ersatzkassen) contra 'überhöhten' Honorarforderungen. Diese Position ist auch deswegen unverständlich, da Ihre Kasse ohne Beanstandung den 2,3 fachen Satz oder darüber für ärztliche Leistungen bezahlt.
Zu diesen Fragen gibt es eine Reihe von eindeutigen Gerichtsurteilen.
Ein wichtiges Urteil des Oberlandesgerichts Karlsruhe kommt zu diesen Ergebnissen:
es gibt keine Gebührenordnung für physiotherapeutische Leistungen und damit keine Anbindung an beihilfefähige Höchstsätze.
Ein 2,3 facher Ersatzkassensatz für aktive Leistungen (z.B. Krankengymnastik, Massage) und ein 1,8 facher Satz für passive Leistungen (z.B. Fango) werden als angemessen und nicht überhöht angesehen. ( OLG Karlsruhe vom 6.12.1995,13U291/93, auch Amtsgericht Wiesbaden 8.6.1998 , 29C 1438/94-46)
Ein weiterer Streitpunkt ist die sog. 'Üblichkeit' der in Rechnung gestellten Honorare.
Ein neueres Urteil weist den Vergleich der Honorarhöhe mit den Versicherten der gesetzlichen KV und den Beihilfeberechtigten zurück:
die Privatversicherung widerspricht ihrem eigenen Selbstverständnis, wenn sie dem Privatpatienten nur das erstatten möchte, was gesetzlich Versicherte erhalten. Sie geht dabei nicht von dem tatsächlich Üblichen aus, sondern definiert Üblichkeit über das gewünschte Ergebnis: die gleiche Kostenerstattung wie z.B. für Beamte. Dies entspricht aber nicht der Lebens-wirklichkeit. (Amtsgericht Frankfurt 12.11.2001, 32C 2428/98-84)
Und noch ein Urteil des Bundesgerichtshofes zur 'Alphaklinik':
private Versicherer müssen 'medizinisch notwendige Heilbehandlungen' voll bezahlen, auch sehr hohe Rechnungsbeträge dürfen nicht gekürzt werden, (BGH IV,ZR 278/01 vom 12.3.2003)
Um eventuellen Ärger mit Ihrer PKV zu vermeiden, überprüfen Sie bitte das 'Kleingedruckte' in Ihrem Vertrag.
Wir möchten Sie ermutigen, sich nicht abwimmeln zu lassen. Nach Rückmeldungen von Patienten zeigen sich die Kassen oft kooperativ, wenn Sie informiert auftreten und Sie über Ihre Kenntnisse der Rechtslage keinen Zweifel aufkommen lassen!
Wir wünschen Ihnen viel Erfolg!
P.S. 30 Euro sind ein völlig üblicher Preis. Leider ist es aber so, daß man für jede Stadt wieder Vergleichssätze sammeln müßte, um damit bei Gericht durchzukommen. Nach unserer Erfahrung zahlt aber die Kasse, wenn man ihr die Gerichtsurteile unter die Nase hält....Viel Glück
