Krankenkasse verweigert Urlaub bei Krankengeld, soll Kur machen

Behörden & Recht Arbeitsrecht
#1

Guten Tag liebe Experten,

der Fragesteller ist seit Oktober 2013 aus psychischen Gründen (Essstörung, Adipositas, Persönlichkeitsstörung, schwere Depression) arbeitsunfähig krankgeschrieben und erhält Krankengeld.

Zur Förderung der Genesung wurden folgende Schritte unternommen:
Oktober/November 2013 Rehaklinik
Januar 2014 Psychiatrie
Januar - Mai 2014 probatische Sitzungen bei ambulanter Tiefentherapeutin
seit Juni 2014 psychiatrische Betreuung mit Einnahme von Psychpharmaka
seit Juli 2014 ambulante Verhaltenstherapie
seit Juli 2014 deutliche Bessserung des Zustands mit Abnahme

Im Juli 2014 wurde ein Antrag auf Fortzahlung des Krankengelds bei Urlaubsfahrt (Urlaub schon im September 2013 gebucht) gestellt. Alle behandelnden Mediziner (Hausärztin, Psychiaterin, Verhaltenstherapeutin) befürworten den Urlaub zur weiteren Stabilisierung der Patientin. Atteste wurden beigelegt. Arzttermine wurden entsprechend gelegt.

Der MdK lehnt den Urlaub nun aber anhand Aktenlage mit der nicht nachvollziehbaren Begründung ab, die Patientin solle eine Rehamaßnahme machen, der Urlaub habe keine positive Wirkung auf die Genesung.

Die Frage der Patientin ist nun, ob diese Argumentation sachdienlich ist und Bestand hat? Kann der Patientin die Fortzahlung des Krankengeld bei Urlaub mit dem Partner mit der Begründung, eine Reha sei sinnvoller, verwehrt werden? Es gibt nur diese Begründung.

Danke im Voraus
Die Patientin

#2

Hallo,
meine Antwort habe ich dir im Nachbarforum schon gegeben.
Gruss
Czauderna

#3

Wissensgier
Hallo Guenter,

ich würde aber Deine Antwort auch gern erfahren, da es ein immer wiederkehrender Streitpunkt auch bei meinen „Schäfchen“ ist.
Und mit „Nachbarforum“ kann ich gerade nicht so wirklich was anfangen.

&Tschüß
Wolfgang

#4

Hallo,
das war meine Antwort.
Hallo,
ich kenne es aus meiner Praxis so, dass die Kasse gegen einen Urlaub im Ausland grundsätzlich nix, hat, wenn der behandelnde Arzt bestätigt, dass diese Reise keinen Einfluss auf den weiteren Krankheitsverlauf hat, also die Arbeitsunfähigkeit nicht verlängert wird. Dann stimmt die Kasse zu, ganz ohne MDK. aber auch ohne Krankengeld für die Dauer des Auslandsaufenthaltes. Wenn allerdings der Versicherte weiter Krankengeld haben wollte, dann wurde der MDK eingeschaltet und dessen „Urteil“ ist dann bindend. So, wie geschildert hat er auch eine Begründung abgegeben.
Wenn Du damit nicht einverstanden bist, kannst du Widerspruch einlegen, solltest aber unbedingt deinen behandelnden Arzt mit ins Boot holen.
Ob dein Widerspruch erfolgreich sein wird hängt dann ggf. von einem Widerspruchsgutachten zu dem du auf jeden Fall persönlich eingeladen werden musst. Wenn du so einfach, also ohne „Genehmigung“ der Kasse fährst, dann wird diese u.U. nicht nur kein Krankengeld zahlen sondern dich auch sofort für arbeitsfähig erklären und dann hast du wirklich ein Problem.
Vielleicht wäre es sinnvoll noch mal mit der Kasse zu reden und dann mit Genehmigung aber ohne Krankengeld in Urlaub zu fahren oder die Reise doch zu stornieren - aufgeschoben ist nicht aufgehoben.
Gruss
Czauderna

#5

Grundsätzlich stellt die Kasse sich die Frage, ob jemand noch arbeitsunfähig ist, wenn er in der Lage ist, in Urlaub zu fahren. Urlaub dient der Erholung aus der Arbeitsfähigkeit heraus. Die Frage, ob Urlaub sinnvoller ist als Rehamassnahme stellt sich deshalb  so nicht, da die Rehamassnahme dazu dient, die gefährdete Erwerbsfähigkeit (und bei der langen Dauer der au kann man davon ausgehen) wieder herzustellen.

#6

Guten Tag liebe Experten,

Hallo,

Der MdK lehnt den Urlaub nun aber anhand Aktenlage mit der
nicht nachvollziehbaren Begründung ab, die Patientin solle
eine Rehamaßnahme machen, der Urlaub habe keine positive
Wirkung auf die Genesung.

Dann muß die KK (nicht der MDK) die Versicherte förmlich zu einer Antragstellung gem. § 51 SGB V auffordern, wenn sie sich das Argument zu eigen macht. Die Stellungnahme alleine des MDK ohne förmlichen Bescheid der KK reicht aus zwingenden verwaltungsverfahrensrechtlichen Vorschriften nicht für eine Ablehnung aus. KK’s versuchen dies gerne zu verschleiern in der Hoffnung, daß Versicherte den Unterschied zwischen MDK-Stellungnahme und KK-Bescheid nicht kennen und resignieren.

Die Frage der Patientin ist nun, ob diese Argumentation
sachdienlich ist und Bestand hat?

Kann sein, kann nicht sein. Kann hier nicht sinnvoll ohne detaillierte Einzelfallkenntnisse beantwortet werden.

Kann der Patientin die
Fortzahlung des Krankengeld bei Urlaub mit dem Partner mit der
Begründung, eine Reha sei sinnvoller, verwehrt werden?

S.o.

Es gibt
nur diese Begründung.

Die KK hat den Antrag nach pflichtgemäßen Ermessen schriftlich zu bescheiden. Gegen diesen Bescheid kann die Versicherte Widerspruch einlegen. Bei einer derartigen „Armada“ von medizinisch geschulten Befürwortern kann sich das Ermessen der KK auf Null reduzieren.
Im Übrigen ist „Urlaub“ etwas vollkommen Anderes als eine medizinische Reha. Beides muß sich schon aus Gründen des Vorlaufes eines Reha-Antrages auch zeitlich nicht ausschließen.
Die Versicherte hat das Recht, die 10-Wochen-Frist des oben verlinkten § 51 voll auszuschöpfen, es dürfen ihr daraus keine Rechtsnachteile erwachsen oder gar die Frist verkürzt werden - auch nicht indirekt durch Drohungen.

Ich habe derartige Fälle ca. 2-3x jährlich auf dem Schreibtisch. Nach meiner Erfahrung ist die Erfolgsquote bei Widersprüchen sehr hoch, wenn die behandelnden (Fach-)Ärzte hinter der Patientin stehen.

Danke im Voraus

Viel Erfolg &Tschüß

Die Patientin

Wolfgang

#7

Nicht zu fassen !

Grundsätzlich stellt die Kasse sich die Frage, ob jemand noch
arbeitsunfähig ist, wenn er in der Lage ist, in Urlaub zu
fahren.

So was hat bestenfalls Stammtischformat.
Wenn jemand als SoFa (lt. ViKa) einen derart undifferenzierten Unsinn zu Arbeitsunfähigkeit schreibt, sollte man sich mal mit den essentiellen Grundlagen beschäftigen - zB den AU-Richtlinien.

Urlaub dient der Erholung aus der Arbeitsfähigkeit
heraus.

Was sich als Definition nur auf den vom AG zu gewährenden Erholungsurlaub bezieht.

Die Frage, ob Urlaub sinnvoller ist als Rehamassnahme
stellt sich deshalb  so nicht, da die Rehamassnahme dazu
dient, die gefährdete Erwerbsfähigkeit (und bei der langen
Dauer der au kann man davon ausgehen) wieder herzustellen.

Eine Reise kann ein durchaus sinnvolles therapeutisches Mittel sein, vor allem bei psychischen Erkrankungen wie im UP beschrieben.

Kein Wunder, daß ich als ehrenamtlicher Richter am Sozialgericht regelmäßig über unfassbar krass rechtswidrige KK-Bescheide zu urteilen habe, wenn ich Dein Posting lese.

Kopfschüttelnd

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