Kein Krankengeld mehr

Geld & Sparen Versicherung
#1

Hallo liebe Mitglieder und Experten

nehmen wir an, Patient A ist seit dem 28.Oktober 2010 AU. Inzwischen erhält er Krankengeld hat auf dringenden Rat der psychosomatischen Fachärztin seinen Job gekündigt. Diese hatte unseren Patienten mächtig an die Wand gedrückt, woraufhin er sich weiterhin von seinem Hausarzt behandeln ließ und mittlerweile über eigene Bezahlung eine Psychotherapie begonnen hat, bei einem Therapeuten ohne Kassenzulassung. Alle anderen haben Wartelisten bis zu einem halben Jahr auf die sich unser Patient schon hat eintragen lassen. Letzter Arztbesuch war am 03.01. und die AU wurde durch den Hausarzt verlängert (Zahlschein der GKV) und das Bemühen des Patienten seine Probleme schnellstmöglich in den Griff zu bekommen, durch eigene Initiative wurde durch den HA positiv aufgenommen. Nun teilt die GKV dem Patienten heute via Telefon mit, dass sie ihn ab dem 16.01.2011 wieder für arbeitsfähig schreibt nach Rücksprache mit dem medizinischen Dienst, die Krankengeldzahlung ab dem Datum einstellen wird, und rät dem Patienten sich doch dringend am 17.01. arbeitslos zu melden.

Meine Fragen hierzu:

Wir kann der Medizinische Dienst nach Aktenlage entscheiden? Es hat hier keinen Termin mit dem Patienten gegeben? Soweit bekannt, gab es auch keine Entbindung der Schweigepflicht gegenüber dem Medizinischen Dienst. Woher nimmt dieser dann seine Einschätzung?

Wenn die schriftliche Erklärung der KV vorliegt wird unser Patient Widerspruch einlegen, muss er sich trotzdem am 17.01.2011 beim Arbeitsamt melden?

Ist ein neuer Besuch beim Hausarzt notwendig bezüglich des Widerspruchs?

Ist weiterhin ein neuer Termin beim Facharzt notwendig um die AU weiterhin zu attestieren, obwohl Hausarzt und Therapeut im gegenseitigen Kontakt stehen?

Kann unser Patient selbst beim Medizinischen Dienst eine Nachprüfung verlangen mit einer entsprechenden persönlichen Anhörung?

Zunächst fällt es schwer die entsprechenden Entscheidungen nach zu vollziehen, zumal der Krankengeldbezug noch nicht so lange währt und der Patient hier bemüht ist auch durch eine selbst finanzierte Therapie schnellstmöglich in die Arbeitswelt zurück zu kehren. Kontakt mit der KV hat regelmäßig fast einmal pro Woche bestanden in Telefonischer Form.

Ich würde mich freuen wenn auch die Spezialisten auf diesem Gebiet hier Hilfestellung gegen könnten, auch wenn über dieses leidige Thema schon oft geschrieben wurde aber jeder Fall natürlich einzigartig in seinen Begebenheiten ist, dass man oft nicht alle Antworten auf die Fragen findet, die man hat. Ich bedanke mich bei Euch im Voraus für Eure Hilfe.

#2

Hallo,

der MDK kann das nach Aktenlage entscheiden. Die KK wird hierzu Unterlagen vorlegen (Arztberichte, Arztanfragen etc.). Von daher ist dies vollkommen rechtens!

Der Patient hat die Möglichkeit, gegen den Bescheid Widerspruch einzulegen. Ob dies sinnvoll ist, kann ich nicht beurteilen. Hier wäre ein Gespräch mit der KK am sinnvollsten, um die Sachlage zu klären. Der Patient muss natürlich entsprechende Unterlagen mit seinem Widerspruch vorlegen (warum weiter arbeitsunfähig etc.). Der MDK nimmt des öfteren Kontakt mit den Ärzten auf (telefonisch) und bespricht sich mit den behandelnden Ärzten!!! Ob der Hausarzt hier bei einer psychischen Erkrankung der „richtige“ Ansprechpartner ist, bezweifle ich ein wenig. Und ob der nicht zugelassene Psychotherapeut hier helfen kann, kann ich nicht beurteilen.

Es spricht ja nichts dagegen, wenn der Patient sich beim Arbeitsamt arbeitslos meldet und weiterhin die Psychotherapie durchführt. Mir ist schon bewusst, dass das ALG niedriger ist als das Krankengeld. Aber das ist nicht ausschlaggebend. Wer hat den Patienten denn gezwungen, den Job zu kündigen??

Dieser Fall ist leider ein wenig kompliziert, als dass man das in wenigen Sätzen hier erläutern kann…

Mfg

Matthias

#3

Hallo Matthias,

vielen Dank für die Ausführungen, bringen sie doch zunächst Klarheit über das rechtmäßige Vorgehen der Krankenkasse und des MDK.

Natürlich hat den Patienten niemand gezwungen den Job zu kündigen. Doch durch das Vorgehen der psychosomatischen Fachärztin
ist dieser in einem nicht stabilen Zustand fast genötigt gewesen die Kündigung auszusprechen. Um das hier noch einmal kurz zu verdeutlichen,
die FA verabreichte ein Antidepressivum, verlängerte die AU um 2,5 Wochen und machte danach einen neuen Termin. - Kein Gesprächstermin.
Nach erneuter Vorstellung bei der FA bemängelte der Patient, dass er das verordnete Mittel schlecht vertrage und sein Zustand sich nicht
wirklich gebessert habe. Die FA machte ursächlich die Belastungen am Arbeitsplatz für den Zustand verantwortlich und verlängerte die AU
um drei Tage in denen der Patient sich entscheiden solle die Arbeitsstelle aufzugeben. Danach könne der Patient unter weiterführender Einnahme
der nicht verträglichen Mittels wieder arbeiten und solle nach seiner Kündigung einen Termin im Januar machen. Mit diesen Aussagen entließ sie
den Patienten ohne weitere Therapieansätze obwohl sie die Angst- und Unruhezustände beschrieb in ihrem Bericht an den Hausarzt. Der Patient
wollte eine zweite Meinung hören und besprach sich hier wiederrum mit dem HA. Dieser gab eine neue Überweisung für einen Facharzt mit der
Diagnose, dass hier noch dringender Therapiebedarf bestehe. Der Patient versucht seitdem eine Therapie bei kassenzugelassenen Ärzten bzw.
Termine zu erhalten. Vor Weihnachten bekam er im Umkreis von 50 Km hier keine positive Rückmeldung für diese Termine. Es bestehen hier
Wartezeit von 3 - 6 Monaten. Nachdem der Patient sich auf fast alle Wartelisten hat eintragen lassen hier aber keinen weiteren Termin
bei einem niedergelassenen Facharzt hat wahrnehmen können, da er keinen bekommt erfolgte seither keine weitere Behandlung, weder medikamentöser
noch therapeutischer Art. Da der Patient auch willens auf eine baldige komplette Gesundung legt, ist er den Weg gegangen und hat sich einen
Therapeuten gesucht, den er selbst bezahlt, da dies die einzige Möglichkeit ist hier kurzfristig an Termine zu gelangen.
Weiterhin wurden auch mittlerweile Schilddrüsenuntersuchungen durchgeführt um hier die körperlichen Möglichkeiten auszuschließen. Es ist also
nicht so, dass der Patient nicht gewillt ist bald wieder voll arbeitsfähig zu sein.

Es geht hier auch nicht um die Meldung bei der ArGe. Es geht auch nicht darum hier, dass das Arbeitslosengeld niedriger ausfällt als das Krankengeld.
Wer kann denn dem Patienten jetzt sagen, ob er tatsächlich voll Arbeitsfähig ist?

Ausserdem bescheinigt denn der MDK dem Patienten dann , anhand der Aktenlage, dass er den Job wegen der Belastungen aufgegeben musste ( damit er keine Sperre bekommt), wenn er
vorher dem Patienten die Arbeitsfähigkeit bescheinigt, da der ja den Arbeitsplatz gekündigt hat und somit der Ursache für die Probleme behoben sei? ( O-Ton der Versicherungangestellten )
Wahrscheinlich doch eher nicht.

Hier noch abschließend die Frage, wenn Widerspruch eingelegt wird, muss dann trotzdem die Meldung beim Arbeitsamt sofort erfolgen? Oder handelt es sich dann um ein ich möchte mal sagen
„schwebendes Verfahren“ ?

Vielen Dank

Milan

#4

Hallo …

… der Medizinische Dienst (MDK) kann und und darf nach Aktenlage entscheiden. Ab eine Untersuchung notwendig ist, entscheidet der MDK selbst. Eine Entbindung von der Schweigepflicht ist nicht erforderlich, da die Ärzte der Kasse im Rahmen ihrer Verpflichtungen Anfragen zu beantworten haben und notwendige Berichte auf Anforderung der Kasse zu übersenden haben. Der Patient muß hierzu nicht gefragt werden, da er Leistungen bei der Kasse beantragt.

Die Meldung beim Arbeitsamt ist in jedem Fall erforderlich, da sonst beim Arbeitsamt Fristen versäumt werden können. Der Arzt (und sei es ein Hausarzt) hat das Recht unter Darlegung (schrifltich) seiner Gründe eine Zweibegutachtung durch den MDK zu verlangen. Die AU giblt dann für die Dauer bis zur Entscheidung als fortbestehend (das steht so in den sog. Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien).

Ein Widerspruch durch den Versicherten hat keine Aufschiebende Wirkung.

Anmerkung: wenn die psychische Erkrankung durch den bisherigen Arbeitsplatz hervor gerufen wurde und das Arbeitsverhältnis nicht mehr besteht, ist eine Fortführung der AU häufig kontraprodunktiv (oder wird häufig so angesehen), da sie den Patienten von der Wiedereingliederung in den Arbeitsmarkt abhält.

Gruß, Christian

#5

Hallo, Milan45!

Ich möchte dich zu deinem Problem mit der KK auf das Schreiben vom Bundesversicherungsamt vom 12.November 2010, abrufbar unter http://www.bundesversicherungsamt.de.nn_ 1047218/DE/Krankenversicherung, hinweisen.
Du kannst auch über Google die Frage eingeben:Bundesversciherungsamt zur Einstellung von Krankengeld.
Zu deinen Fragen: Ja, der MDK kann nach Aktenlage entscheiden. Du hast aber das Recht auf Widerspruch,nach Erhalt des Gutachtens.
Das Bundesversicherungsamt hat zu der Einstellen von Krankengeld folgendes klargestellt: Wenn der Versicherte seine AU durch ärztliches Attest nachweist, die KK aber auf Grundlage eines MDK-Gutachtens dieses in Frage stellt,ist die Einstellung der Krankengeldzahlung lediglich unter Aufhebung der Bewilligungs-Grundentscheidung durch Verwaltungsakt gemäß §48 SGB X möglich.
Die KK muss Verwaltungsvorschriften beachten und dir gemäß SGB X eine Anhörung mit angemessener Fristsetzung zur Stellungnahme einräumen sowie eine Rechtsbehelfsbelehrung nach §36 SGB X vornehmen.
Hat sie das inzwischen schriftlich getan?
Auf einen Telefonanruf hin musst du dich m.E. nicht beim Arbeitsamt melden.
Wichtig ist die weitere AU Schreibung vom Vertragsarzt. Also sofort einen Termin bei ihm ausmachen. Er kann auch gegen die Einschätzung des MDK Stellung beziehen und ist berechtigt eine Nachprüfung- diesmal persönlich bei einem entsprechenden Facharzt - beim MDK zu verlangen.
Ich hoffe, ich konnte dir mit meinem Beitrag etwas helfen und wünsche dir viel Erfolg gegen die KK.
Mit besten Grüßen-Schaddie

#6

Hallo,

ob der Patient voll arbeitsfähig ist, beurteilt der MDK. Das Gutachten kann bei der Krankenkasse angefordert werden, dann muss man mal sehen, was da drinnen steht!

Auch wenn Widerspruch eingelegt wird, sollte sich der Kranke beim AA melden, um hier keine Fristen zu versäumen!

Er soll sich umgehend!!! mit seiner Krankenkasse in Verbindung setzen, am besten persönlich in der Geschäftsstelle um einen Beratungstermin mit dem zuständigen Sachbearbeiter nachfragen!

Diese Konstellation ist leider etwas zu kompliziert, um hier aus der Ferne eine generelle Lösung vorzuschlagen. Tut mir leid!

Mfg

Matthias

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#7

Hallo Schaddie,

vielen Dank für die Antwort. Heute kam der Brief der KK. Die Zahlung wird zum 16.01. eingestellt, und ich solle doch den letzten Zahlschein schnellstens einreichen. Ein Anhörung wird dort nicht erwähnt nur das Recht auf Widerspruch gemäß §§ 77 ff des Sozialgerichtsgesetz, binnen eines Monats. Weiterhin gibt es ein Info - Blatt zur sofortigen Meldung beim Arbeitsamt nach Beendigung des Krankengeldbezugs. Ausserdem enthält der Brief die Androhung dass der Versicherungsschutz endet nach KG-Bezug und damit keine Lücke im Vers.Schutz entsteht soll ich den Brief beim Arbeitsamt vorlegen. Natürlich will ich keine Fristen versäumen und es drückt mir ein wenig auf die Zeit. Eine Krankschreibung kann ich sofort vorlegen, die hatte mein Arzt noch ausgeschrieben bis zunächst 31.01. da er zunächst nicht gleich gesehen hatte, dass bereits ein Zahlschein, ausgefüllt eingesandt wurde. Benötige ich trotzdem noch ein Attest? Ich hatte die Krankmeldung nicht mitgesandt, da man, so glaubte ich, nur die Zahlscheine einsenden muss. Hier drauf war „bis auf Weiteres“ krank eingetragen und noch behandlungsbedürftig. Habe ich hier einen Fehler gemacht? Einen Widerspruch formuliere ich morgen früh gleich und ich hatte auch vor, das Gutachten anzufordern. Gut, dass du mir die Info mit dem Bundesversicherungsamt gegeben hast, wird mir sicher eine Hilfe sein.

Vielen Dank noch einmal ich werde Euch auf dem Laufenden halten.

Milan

#8

Hallo,

das sind ja ganz schön viele Frgen,also eins nach dem anderen:

Der Medizinische Dienst (MDK) berät die Kassen in medizinischen Fragen, die zur Erfüllung ihres gesetzlichen Auftrages notwendig sind. Er unterliegt genauso wie die Kassen dem Sozialgeheimnis, ist also quasi wie ein Mitarbeiter der Kasse zu sehen. Eine Entbindung von der Schweigepflicht oder Einverständniserklärung ist somit nicht notwendig. Die Kasse stellt dem MDK die notwendigen Unterlagen zur Verfügung, dieser entscheidet dann, auf welche Srt und Weise er seine Begutachtung durchführt (persönliche Untersuchung oder nach Aktenlage).

Meldung beim Arbeitsamt ist auf jedenfall erforderlich, um die Asprüche zu sichern und die Fristen zu wahren.

Ein erneuter Arztbesuch ist auf jeden Fall notwenig. Ob dies der Fach- oder Hausarzt ist, ist erst mal egal, es sollte am besten der Arzt sein, der die Arbeitsunfähigkeit bescheinigt hat. Dieser sollte befragt werden, ob er ebenfalls der Meinung ist, dass Arbeitsfähigkeit vrliegt. Falls nein, kann der Arzt bei der Kasse Widerspruch gegen die Entscheidung des MDK einlegen.

Der Patient selbst kann keine Nachprüfung verlangen. Rehtlich kann der Patient bei der Kasse Widerspruch gegen die Einstellung des Krankengeldes erheben. Bezüglich der Arbeitsunfähigkeit selbst kann nur der Arzt Widerspruch erheben, denn der MDK hat mit seiner Entscheidung ja die Entscheidung des Arztes angezweifelt.

Grüße

Ralf

#9

Hallo, Milan45!

Nochmals der Hinweis: Die Einstellung von Krankengeld ist auf Grundlage des MDK-Gutachtens nur unter Aufhebung der Grundentscheidung durch Verwaltungsakt gemäß § 48 SGB X möglich!!!
In deiner ersten Anfrage stand, dass du seit dem 28.Oktober 2010 AU bist.Normalerweise bekommt ein KK Mitglied bis 78 Wochen Krankengeld- danach wird er ausgesteuert, d.h. die Krankengeldzahlung endet.
Rechne nach ob du die 78 Wochen erreicht hast. Dazu zählen Vorerkrankungen mit Krankengeldzahlungen in den letzten 3 Jahren.
Da die Kasse in dem Bescheid den §§ 77ff Sozialgerichtsgesetz zitiert vermute ich diese Aussteuerung und du bist gehalten, innerhalb eines Monats nach der Bekanntgabe schriftlich Widerspruch zu erheben. Dazu benötigst du jedoch den Bericht des MDK Gutachters, um den Widerspruch begründen zu können. Dir stehen vorerst bis Ende der Widerspruchsfrist Krankengeld zu.
Wie gesagt, berufe dich auf das Schreiben vom Bundesversicherungsamt.
Ich habe das Gefühl, die KK, beziehungsweise der Mitarbeiter handelt ohne gesetzliche Grundlage, da zum einen das MDK Gutachten nach Aktenlage zur Einstellung des KG führen soll, anderseits du das Gutachten nicht erhalten hast und mit Aussteuerung „gedroht“ wird. Frage bei deinem Arzt nach, ob er das Gutachten hat. Fordere eine pers. Begutachtung vom MDK, lasse dich weiter AU schreiben und lege dringend Widerspruch ein und verweise in deinem Schreiben darauf, dass du erst nach Erhalt des Gutachtens deinen Widerspruch begründen wirst. Weise zugleich darauf hin, dass die Einstellung der Krankengeldzahlung nur unter Aufhebung der Grundentscheidung durch Verwaltungsakt gemäß § 48 SGB X möglich ist und dieser Hinweis in dem Schreiben der KK fehlte.
Du kannst dich natürlich (vorsichtshalber), wenn du die 78 Wochen Krankengeldbezug erreicht hast und vor der Aussteuereung stehst, den Bescheid der KK bei dem Arbeitsamt vorlegen. Die zahlen allerdings nicht, solange du KK bekommst und wenn du weiter AU bist.
Du benötigst weiterhin die AU Schreibung von deinem Arzt. Erst wenn du nach Ende der der Krankengeldzahlung (78 Wochen/ Aussteuerung)noch immer AU bist, ist die Arbeitsagentur für dich zuständig und (nur) in diesem Fall nach § 123 SGB III (ALG I ) - weil du krank bist und einer Vermittlung nicht zur Verfügung stehst.
Das klingt jetzt sicher im Moment kompliziert, aber ich denke, der Widerspruch ist jetzt wichtig und eine weitere AU Schreibung von deinem Arzt.
Alles Gute- Schaddie

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#10

Ein Widerspruch hat keine aufschiebende Wirkung, daher wäre es notwendig sich trotz Widerspruch umgehend beim Arbeitsamt zu melden.

So und jetzt kommen wir zu dem Problem welches mir jeden Tag mind. 1 mal wiederfährt. Nähmlich die tolle Mitarbeit der Ärzte. Die Krankenkasse zahlt sogar Geld für die antworten vom Arzt trotzdem muss man mind. 1 Monat drauf warten. Nächster Punkt wenn dann der Bogen (meist mehere Seiten) dann ist da bei manchen Ärzten fast nichts und bei den meisten nur das nötigste ausgefüllt. So und wenn der Arzt auf diesen großen Bogen (ist wirklich schon vorgekommen) Unwohlsein als Diagnose Bescheinigt ohne weitere Angaben zu machen. Dann geht halt der Bogen mit unwohlsein an den MDK und dieser entscheidet nach Aktenlage (mein Bogen der wirklich alles abfragt und wo nur Unwohlsein draufsteht) natürlich das keine Arbeitsunfähigkeit mehr vorliegt.

Am besten wärs wenn der Patient mal sein Recht auf Akteneinsicht nutzt und dann kann er sehen warum der MDK gerade sich so entschieden hat. Und ggf. kann er dann mit einen neuen Bogen zum Arzt gehen und diesen dann dort richtig und ordentlich ausfüllen lassen.

Eine persönliche Untersuchung durch den MDK ist leider bei JEDEM Versicherten nicht möglich, da diese meist zu Zeitaufwendig sind und daher nur für sachen bestimmt ist wo eine Entscheidung nach Aktenlage nicht möglich ist (z.B. Pflegestufe).

#11

Hallo Milan,

bei dieser Frage kann ich leider nicht weiterhelfen.

Viele Grüße und alles Gute,
Katalin