angenommen der Medizinische Dienst einer Krankenkasse lehnt einen Antrag auf eine Kur ab. In diesem Falle ging es um eine Kur an einem anerkannten Badeort in ambulanter Form. Die Unterkunft sollte selbst besorgt werden, die Krankenkasse hätte dafür 13,- € pro Tag als Zuschuß zahlen müssen.
Die Ablehnung erfolgte telefonisch. Die Mitarbeiterin erklärte am Telefon, die Möglichkeiten vor Ort müssten erst ausgeschöpft sein.
Näher benennen konnte sie sie auch nicht.
Kann man da noch etwas „retten“? Wie lange muss man bis zu einer erneuten Antragstellung warten? Und was versteht man unter „Möglichkeiten vor Ort ausschöpfen“, abgesehen von ärztlicher Behandlung? Der Hausarzt hält die Kur für dringend notwendig, hat sogar noch versucht, die Krankenkasse umzustimmen.
Einspruch einlegen, schriftlich natürlich, und nochmals prüfen lassen. Normalerweise verlangt die Krankenkasse erst mal eine Untersuchung von einem zweiten Arzt ihrer Wahl, bevor sie ablehnt oder zustimmt. Und telefonisch kommt mir das sowieso merkwürdig vor. Du hast doch den Antrag sicherlich auch schriftlich gestellt; ich würde auf einer schriftlichen Antwort mit Begründung bestehen. Vielleicht kannst du auch deinen Terminwunsch ändern.
Und was versteht man
unter „Möglichkeiten vor Ort ausschöpfen“, abgesehen von
ärztlicher Behandlung?
Krankengymnastik, Massagen, Gymnastik u.Ä., alle möglichen Heilbehandlungen halt.
Viel Glück, Miriam
hi Annette,
Kassen haben kein Geld, deshalb werden fast alle Kuranträge zunächst einmal abgelehnt, natürlich besonders gern bei denen, die isch nicht wehren (ich weiss, das ist recht pauschal geurteilt…)
Lege schriftlichen Widerspruch ein, Begründung: meine Leiden wurden nicht genügend berücksichtigt. Am Wohnort ausgeschöpfte Maßnahmen: Krankengymnastik, Massage, Fango u.ä. Dringend dazu schreiben: Eigeninitiative: Schwimmen, Fitnes-Studio besucht, Gymnastik regelmäßig in Eigenregie durchgeführt.
Du bekommst Deine Kur, nur Geduld und Hartnäckigkeit sind erforderlich!
viel Erfolg
synapse
Natürlich wurde der Kurantrag schriftlich gestellt und umfangreich begründet. Der Arzt vom Medizinischen Dienst hat ihn dann abgelehnt, ohne mich gesehen zu haben.
Heute habe ich noch einmal bei der Krankenkasse angerufen und gefragt, wann ich denn nun einen schriftlichen Bescheid bekomme. Er soll mir jetzt in den nächsten Tagen zugehen.
Ich hoffe, dass Ihr Recht behaltet und es doch noch was wird, denn ich bin wirklich ziemlich erholungbedürftig.
Mein Hausarzt hatte „Nordseeklima“ eingetragen, aber das war im Mai. Ob man das noch ändern kann? Wenn ja, hat jemand Vorschäge, wo ich mich erholen kann? Es muss aber ein anerkannter Badeort sein, und die Indikation geht in Richtung Erschöpfung/Allgemeine Schwäche.
Wobei nicht ein stationärer Aufenthalt gemeint ist, sondern das was man früher eine „Ambulante Badekur“ nannte. Den Begriff gibt es ja offiziell nicht mehr.
Hallo Annette,
als Mitarbeiter einer Krankenkasse, der auch für Bewilligungen und
Ablehnungen von Reha/Vorsorgemaßnahmen verantwortlich ist dazu eine
Anmelrkung.
Entscheident für die Beurteilung des Medizinischen Dienstes (MDK)
sind die Angaben des behandelnden Arztes im Kurantrag. In 8 von 10
Fällen ist es exakt genau die Begründung, die offensichtlich auch bei
Dir zutrifft, nämlich dass die Möglichkeiten am Wohnort noch nicht
ausgeschöpft sind.
Dazu muss man wissen, dass eine solche Massnahme immer der zweite Schriftt im Rahmen einer Behandlung/Therapie sein kann. Wenn also am
Wohnort nix und nur wenig getan wurde, kann es nicht sein, dass dann
sofort die „Kur“ bewilligt wird.
Warum wird in den meisten Fällen aber am Wohnort nix getan ???
Das hängt meistens wieder an den Ärzten, die sich zieren „wie die
Jungfrau vorm Kind“, ihren Patienten die entsprechenden Sachen zu
verordnen. Das tun sie aus Angst davor, dann, wenn sie zuviel verorndet
haben von der Kassenärztlichen Vereinigung/den Krankenkassen in Regress
genommen zu werden. Einen Antrag auf „Kur“ dagegen belastet kein
Budget und der „Schwarze Peter“ wird elegant weitergereicht nach dem
Motto „ich halte die Kur für dringend notwendig, aber die Kasse lehnt
ab“. Dass es bei richtiger Behandlung/Verordnung am Wohnort ggf. garnicht zu solch einem Kurantrag gekommen wäre, wird da oftmals
schamhaft verschwiegen.
Was die mündliche Ablehnung angeht ist das eine „Taktik“ der Kassen
um somit so wenig wie möglich Verwaltungsverfahren aufkommen zu lassen.
Fazit zu deinem Problem - wenn Du und vor allem dein Arzt dem MDK
nachweisen können, dass speziell für deine Diagnose am Wohnort
nix mehr zu machen ist, z.B. auch wegen familiärer Belastung, wie.
z.B. Kleinkinder oder Pflegefall in der Familie, die den Erfolg einer
örtlichen Massnahme nicht erkennen lassen, dann wird auch eine
Bewilligung rausspringen - ich hab da schon einige Fälle beim MDK
durchbekommen für Versicherte meiner Kasse.
Gruss
Günter Czauderna
Danke für Deine Ausführungen. Du hast mir da ein ordentliches Stück weiter geholfen.
Meinen Ärzten und mir fällt hier am Wohnort nichts mehr ein, was wirklich helfen würde. Dazu kommt, dass ich hier einer hohen Lärmbelätigung ausgesetzt bin, da ich im Bahnhofsbereich wohne, und das Umfeld ist auch sonst sehr belastend. Ein Umzug wird auf Dauer nicht zu umgehen sein.
Ich will mir ja nicht die Finanzierung eines Urlaubes durch die Krankenkasse erschleichen. Aber bei einer PTBS- Symptomatik kann man mit Erholung an einem ruhigen Ort wohl doch am ehesten etwas erreichen.
Hallo Synapse,
leider, und das ist in der Praxis so, werden Massnahmen, die in
Eigenregie durchgeführt werden oder wurden vom MDK in den
seltensten Fälle anerkannt. Hier zählt nur das, was vom Arzt im Vorfeld des Antrages auch zu Lasten der Kasse verordnet wurde.
Das ist zwar unlogisch aber wahr.
Gruss
Günter Czauderna