Dieses Schriftstück hat mein Hausarzt und eine Kopie befindet sich in meiner Geldbörse. Dazu die Anschrift meines Kumpels der auch mein Arzt ist.
Hauser
Peter Detlef Mustermann
geb. am 11.11.19XX in
98765 Neuberghausen
Personalausweis Nr. 1234567898
Derzeitiger Wohnsitz
XYZ Strasse 24
12345 Nettstadt
Nettstadt, 09.01.1999
Patientenverfügung
Diese Patientenverfügung soll als Leitfaden für meine behandelnden Ärzte dienen um Sie vor moralischer/ethischer Verantwortung und vor Belästigungen durch die Justiz (Körperverletzung etc.) zu schützen.
Diese Patientenverfügung regelt medizinisches Eingreifen bzw. Unterlassen in lebensbedrohenden Situationen oder/und im Falle eines Komazustandes.
Im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte verfüge ich folgendes:
Für den Fall, dass ich nicht mehr in der Lage sein sollte, meine Angelegenheiten selbst zu regeln, das ich aufgrund der Störung vitaler Funktionen zu einer Willensäußerung nicht mehr in der Lage bin und an einer zum Tode führenden Krankheit oder Verletzung leide, wünsche ich weitestgehende Beseitigung von Begleitsymptomen, insbesondere von Schmerzen; eine damit unter Umständen verbundene Lebensverkürzung nehme ich in Kauf.
Es sollen an mir keinerlei lebenserhaltenden Massnahmen (z.B. Wiederbelebung, Beatmung, Dialyse, Bluttransfusion, Medikamente etc.) vorgenommen werden bzw. bereits begonnene abgebrochen werden. Ich wünsche keine Ernährung durch Magensonde oder Magenfistel und keine Antibiotikagabe bei fieberhaften Begleitinfekten.
Zu Massnahmen, die dieser Verfügung widersprechen, verweigere ich ausdrücklich meine Zustimmung. Unterlassene Schmerzbehandlung interpretiere ich als unterlassene Hilfeleistung.
Der Entnahme von Organen - im Sinne der Organspende - stimme ich ausdrücklich zu.
Für den Fall, dass Ärzte diese Patientenverfügung nicht respektieren oder hiergegen verstoßen, ermächtige ich meine Angehörigen sowie jeden Dritten, bei der zuständigen Staatsanwaltschaft Strafantrag wegen Körperverletzung zu erstatten.
Unterschrift Peter Detlef Mustermann
Unterschrift Zeuge 1: (Der Hausarzt)
Unterschrift Zeuge 2: (MTA)
Mit ihrer oben genannten Unterschrift bestätigen die Zeugen, dass sie von meiner Patientenverfügung Kenntnis genommen haben und dass ich diese Patientenverfügung im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und unabhängig von Einflüssen Dritter unterschrieben habe.