Hi!
Mal eine grundsätzliche Angelegenheit.
Krankenhäuser rechnen nach DRG Fallpauschale ab.
In den allgem. Bedingungen privater Krankenversicherer steht in den Obliegenheiten, dass der Versicherte auf Verlangen jede Auskunft zu erteilen hat, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht der Versicherung erforderlich sind.
Nun tritt der Versicherte mit seiner Versichertenkarte bei einem Krankenhausaufenthalt alles ab. Heißt, Krankenhaus schickt die Rechnung mit DRG Fallpauschale an die Versicherung.
Nun will die Versicherung vom Patienten eine Befreiung von der ärztl. Schweigepflicht haben, weil sie zur Prüfung der Fallpauschale angeblich die Befunde und Verläufe benötigt. Sie begründet das mit dem o.a. Abschnitt in den allg. Bedingungen.
Kann es tatsächlich wahr sein, dass diese komische DRG Pauschale in der Praxis von Versicherungen genutzt werden, um auf diesem Weg an Befunde und Verläufe von Patienten zu gelangen?
Ist das wirklich gängige Praxis und kein bißchen bedenklich?
Was ich auch nicht raffe ist, warum man zur Prüfung einer korrekten Abrechnung das Ergebnis der Untersuchung benötigt. Reicht denn nicht der Nachweis über die erbrachten Leistungen?
Der Hausarzt schreibt in seinen Rechnungen doch auch nur, was er gemacht hat und nicht, was dabei raus kam.
Danke für jede Antwort und Grüße
Hi Michael
Kann es tatsächlich wahr sein, dass diese komische DRG
Pauschale in der Praxis von Versicherungen genutzt werden, um
auf diesem Weg an Befunde und Verläufe von Patienten zu
gelangen? :Ist das wirklich gängige Praxis und kein bißchen bedenklich?
Was ich auch nicht raffe ist, warum man zur Prüfung einer
korrekten Abrechnung das Ergebnis der Untersuchung benötigt.
Reicht denn nicht der Nachweis über die erbrachten Leistungen?
Der Hausarzt schreibt in seinen Rechnungen doch auch nur, was
er gemacht hat und nicht, was dabei raus kam.
Die Berechnung einer DRG ist äußerst kompliziert und hängt von vielen Faktoren ab.
Folgende Informationen müssen immer vom Krankenhaus geliefert werden, damit eine korrekte Gruppierung mittels Grouper möglich ist:
Haupt- und Nebendiagnosen (Achtung: es müssen alle Diagnosen angegeben werden)
Prozeduren (werden vom Krankenhaus als OPS - Schlüssel angegeben, muss nicht zwangsläufig eine OP sein)
Abteilungsart
Aufnahmegrund
Entlassungsart
Base-Rate
Bei der Einstufung spielen vor allem die Schwierigkeitsgrade eine Rolle und auch was nun die Hauptdiagnose ist. Dabei kann man schon mal kreativ werden. Um nun zu prüfen, ob die Angaben auf der Rechnug auch korrekt sind, wird manchmal beim Krankenhaus nach den Behandlungsdokumentationen zurückgefragt.
Sowas ist durchaus normal. Beim Hausarzt kann Dir das durchaus auch mal passieren, dass da die Behandlungsdokumentation oder Befundberichte angefordert werden. Da es hier aber nicht um soviel Geld geht, wird das nur in Ausnahmefällen gemacht.
Grüße, Bernhard