Hallo, liebe Wissende!
Ich habe mal wieder einen (natürlich völlig fiktiven und v. a. langen (klar, is ja auch von mir 
) Sachverhalt mit für mich schwierigen Fragen für Euch. Und leider befürchte ich, etwas ausholen zu müssen (v. a., weil ich nicht weiß, welche Infos nun relevant sind und welche ich eigentlich weglassen könnte)… Bitte bitte bleibt tapfer bis zum bitteren Ende!
Also: Angenommen, X war innerhalb des 3-Jahres-Zeitraums (beginnend am 07.11.06) in folgenden Zeiträumen arbeitsunfähig erkrankt (au) aufgrund von (somatoformen) Depressionen (jeweils F32.9 nach ICD-10):
09.02. – 23.02.07 (= 14 Tg./2 Wo.)
27.07. – 06.09.07 (= 41 Tg./5,86 Wo.)
02.10.07 – 26.12.08 (= 451 Tg./64,43 Wo.)
⇒ 506 Tg./72,29 Wo.
So weit, so gut (oder auch nicht).
Nun erkrankt X ab 15.07.09 erneut (Symptome: u. a. hoch chronifizierte Migräne (wurde bereits in den ersten Lebensjahren diagnostiziert (wahrscheinlich vererbt), hat nun aber immense Ausmaße angenommen), chronische Erschöpfung, abnormes Schlafbedürfnis). Eine psychosomatische Ursache wird ärztlicherseits sofort angenommen, die Vorlage einer Depression jedoch als unwahrscheinlich angesehen. (X selbst, die in ihrem Leben schon des Öfteren Erfahrungen mit Depressionen gesammelt hatte, verneint ebenfalls das Vorliegen einer Depression.)
So, jetzt kommt der Knackpunkt: In Ermangelung einer anderen (definitiven) Diagnose wird jedoch als Diagnoseschlüssel auf der AU-Bescheinigung für die KK zunächst F32.9 bescheinigt.
Nun, das wäre ja erstmal nicht so tragisch gewesen, da zu diesem Zeitpunkt noch ein „Puffer“ bis zur Aussteuerung von 5,71 Wo. (40 Tg.) bestand, welcher aufgrund einer kurzen Unterbrechung der AU vom 21. – 29.07.09, nochmal um 8 Tg. „nach hinten“ geschoben wurde, so dass der letzte Tag mit Anspruch auf KRG aufgrund der Diagnose F32.9 der 05.09.09 gewesen wäre.
Im Endeffekt, war es dann so, dass X bis einschl. 07.08.09 wg. F32.9 krankgeschrieben war (bedingt durch den 3-wöchigen Sommerurlaub des behandelnden Arztes war die Stellung einer definitiven Diagnose nicht früher möglich).
Ab 08.08.09 – also deutlich vor dem „Aussteuerungsstichtag“ 05.09.09 – (Blutwerte und andere Untersuchungsergebnisse lagen nun vor) wurde die Diagnose in F45.41 („Chronische Schmerzstörung mit somatoformen und psychischen Faktoren“ als Hauptursache) abgeändert, da organische Krankheitsursachen (wie vermutet) ausgeschlossen werden konnten; sprich: Diagnose Depression/F32.9 ade.
X und ihr Arzt gehen nun davon aus, dass die drohende Aussteuerung mit der neuen Diagnose vom Tisch ist – bis X im September ein Schreiben bekommt, in dem steht, dass sein KRG-Anspruch aufgrund von Aussteuerung mit Ablauf des 05.09.09 endet(e)!
Wie kann das sein?
In den dem Schreiben beiliegenden Hinweisen liest er unter der Überschrift „Was bedeutet der Begriff ‚dieselbe Krankheit‘?“ Folgendes:
"Unter diesem Begriff ist eine Krankheit zu verstehen, die nicht durchgehend bestand, aber auf derselben Krankheitsursache beruht oder unmittelbar mit ihr zusammenhängt.
Dieser Zusammenhang ist bereits gegeben, wenn die Krankheit jedes Mal unter der gleichen Bedingung ausgelöst wird – selbst wenn Sie nicht in ärztlicher Behandlung waren. "
Hat die KK X ausgesteuert, weil sie in Berufung auf diese Definition
– F45.41 als auf derselben Krankheitsursache wie F32.9 bestehend sieht bzw.
– die Diagnose F45.41 als unmittelbar zusammenhängend mit F32.9?
A. Wenn ja: folgende Fragen:
-
Wäre das in diesem konkreten Fall rechtens?
Schließlich wurde ja ärztlicherseits eigentlich von Anfang an, im Nachhinein auch definitiv das Vorliegen einer Depression verneint; sprich: Die letzte (korrekt) diagnostizierte Depri endete offiziell am 26.12.08. -
Ließe sich ein seitens der KK unterstellter Zusammenhang zwischen beiden Diagnosen dadurch widerlegen, dass anhand anderer ärztlicher Unterlagen bzw. anhand einer Stellungnahme des behandelnden Arztes nachgewiesen werden könnte, dass die Diagnose F32.9 ab 15.07.09 eigentlich fälschlicherweise bescheinigt wurde und stattdessen zu Beginn der AU – eben in Ermangelung einer spezifischeren Diagnose – F45.9 („Somatoforme Störung, nicht näher bezeichnet“) hätte bescheinigt werden müssen?
B. Wenn nein: Wie kommt die KK denn sonst darauf, dass X ab 06.09.09 ausgesteuert ist??
Ist es – ohne jetzt auf die falsche Bescheinigung einzugehen – seitens der KK legitim, grundsätzlich einen Zusammenhang zwischen F32.9 und F45.41 bzw. F45.9 zu sehen?
Für die fachkundige Beantwortung meiner vielen Fragen wäre ich wahnsinnig dankbar!
Vielen vielen Dank, wenn Ihr bis hierhin durchgehalten habt!!
LG
Jadzia
