Abgelehnte Leistungen in der PKV

Das Mitglied der PKV (seit 1977) hat Rückenbeschwerden.
Ärztlicherseits wurde KGG, Wärme und Massage verordnet. Weil sich die Behandlung über 1,5 Jahre hinzog, hat die PKV entschieden, dass sie ab sofort die Kosten der Wärmebehandlung nicht mehr übernimmt, da sie eine Wärmebehandlung für nicht erforderlich hält. Untersuchungen wurden nicht veranlasst; Entscheidung vom grünen Tisch (deren med. Dienst, wer auch immer das war).

Bleibt nur der Klageweg gegen die PKV oder welche Schritte könnten veranlasst werden ?
Die Beihilfe zahlt ihren Teil ohne Abzüge.

Hallo Regfin,

was wurde denn mit der PKV vereinbart? (vulgo: was steht im Kleingedruckten?)

Gruß,
Andreas

Ärztlicherseits wurde KGG, Wärme und Massage verordnet. Weil
sich die Behandlung über 1,5 Jahre hinzog, hat die PKV
entschieden, dass sie ab sofort die Kosten der Wärmebehandlung
nicht mehr übernimmt,

Da wäre zuerst zu klären, ob diese Leistungen tatsächlich versichert sind. Es könnte sein, dass diese bisher auf KUlanzbasis erstattet wurden (ja, das kommt vor !)

erforderlich hält. Untersuchungen wurden nicht veranlasst;
Entscheidung vom grünen Tisch (deren med. Dienst, wer auch
immer das war).

Das ist üblich.

Bleibt nur der Klageweg gegen die PKV oder welche Schritte
könnten veranlasst werden ?

Man könnte noch einmal mit der Leistungsabteilung verhandeln, dass die beihilfe immer noch erstatten ist ein starkes Argument (allerdings keine Verplfichtung für die Versicherung).

Dann zum Ombusmann und erst danach Klage (so würde ich es machen).

Das es sich um einen Beamten handelt werdet ihr wegen dem Hinweis auf Beihilfe möglicherweise herausgefiltert haben.
Als Tarif dieser großen PKV mit den 6 Buchstaben in blauer Schrift oder darf man die hier mit Namen nennen ?) gilt maßgeblich der P30 und auch der WK 30.
Als die Versicherung 1977 abgeschlossen wurde, sind keine Ausschlüsse vereinbart worden.
Die Idee mit dem Ombudsmann ist gut ! Danke !
(hätte ich auch selber drauf kommen können)

Tag Regfin,

nun, der Patient ist jetzt schon 1,5 Jahre in Behandlung. Beschwerden sind offensichtlich immer noch da, also warum wird die Behandlung weitergeführt? Was gibts für Alternativen?

Wärmeanwendungen mögen zwar ganz nett sein, aber ob sie zur Behandlung medizinisch notwendig sind, sei mal dahin gestellt. Das gleiche gilt für die Massagen.

Krankengymnastik am Gerät ist nach 1,5 Jahren eine reine Tainingsbehandlung zum Aufbau/Erhalt der Rückenmuskulatur, aber keine Krankheitsbehandlung.

Wenn man nur mal vergleicht, wieviel Anwendungen die GKV in diesem Bereich zahlt, kann man schon mal nachdenklich werden. Spätestens aber nach der nächsten Beitragserhöhung wird wieder auf die böse PKV eingehauen.

Bevor also geklagt oder sonst was wird, sollte man die Frage stellen: Was bringt das?
Was hats bisher gebracht? Sollte man die Behandlung ändern? Soll das ewig so weiter gehen?

Und warum wird sowas vom grünen Tisch abgelehnt? Weil die Krankenversicherung ein Masengeschäft ist. und da gleichen sich die Fälle oftmals. Die Frage ist nur, wie mans dem Kunden beibringt. Ich hätte hier das ganze Behandlungskonzept begrenzt und dem verordneten Arzt ein paar Fragen gestellt. (gibts was besonderes in dem Fall, was wurde erreicht, was soll noch gemacht werden…). Aber das macht halt jeder anders.

Der Ombusdmann nützt hier übrigens nix, denn da geht es um die medizinische Notwendigkeit, da mischt er sich nicht ein. Er ist nämlich kein Obergutachter, sondern schaut nur, ob der Entscheidungsprozess an sich rechtens war.

Schöne Grüße, Bernhard.

Hallo,

Das Mitglied der PKV (seit 1977) hat Rückenbeschwerden.
Ärztlicherseits wurde KGG, Wärme und Massage verordnet. Weil
sich die Behandlung über 1,5 Jahre hinzog, hat die PKV
entschieden, dass sie ab sofort die Kosten der Wärmebehandlung
nicht mehr übernimmt, da sie eine Wärmebehandlung für nicht
erforderlich hält.

Hast du dir eigentlich schon mal überlegt, warum du diese Wärmebehandlung überhaupt weiter betreibst, wenn sie seit 1,5 Jahren!!! anscheinend überhaupt nichts bringt?

Gruß cooler