das Urteil des BGH und die darauf folgenden AVB-Änderungen gehen ja weit
über eine Begrenzung von überhöhten Rechnungsbeträgen bei GOÄ-Überschreitung
hinaus.
Bei der Alpha-Klinik (eine der teuersten deutschen Privatkliniken) ging es
um Fallpauschalen (nicht um GOÄ). Die Fallpauschalen waren zwar sehr hoch
(wenn man sie auf den Krankenhaustag und die Relation zu öffentlichen
Krankenhäusern bezieht), aber sie waren für entsprechende Privatkliniken und
für die angebotene Leistung - minimalinvasive Bandscheibenoperation - im
Vergleich mit der angebotenen Leistung und dem Angebot anderer
Privatkliniken marktgerecht und nicht unangemessen hoch, wie der BGH auch
ausdrücklich feststellt. Daher kam auch eine Minderung nach § 242 BGB
(Leistung nach Treu und Glauben) bzw. wegen Nichtigkeit wegen sittenwidrigem
Wucher (§ 138 BGB) nicht in Frage, obwohl der Versicherer versucht hat, dies
an den Tagessätzen von öffentlichen Krankenhäusern nachzuweisen - was ihm
nicht gelungen ist. Der BGH stellte auf das Marktübliche ab und sah die
öffentlichen Krankenhäuser nicht als Vergleichsmaßstab, schon weil diese
ihre Investitionen nicht selbst tragen müssen.
Die Wirkung der AVB-Änderungen sollte man nicht verharmlosen. Der
Privatpatient kann danach - je nach Tarif - nicht mehr damit rechen, dass
ihm eine medizinisch notwendige Behandlung noch erstattet wird, wenn eine
andere aber deutlich preiswertere Behandlungsalternative zur Verfügung
steht. Das bedeutet, er wäre in dem genannten Fall auf eine konventionelle
(nicht minimal-invasive) Operation in einem öffentlichen Krankenhaus
angewiesen. Und analog in anderen Fällen. Eine schlechtere Qualität, die
Gefahr von Nebenwirkungen und Komplikationen, einen längeren
Krankenhausaufenthalt, größere Operationsnarben, Funktionseinschränkungen
muss er danach akzeptieren. Nur schonendere aber dafür teurere Behandlungen
werden nicht erstattet. Die freie Krankenhauswahl ist zwar gegeben, aber bei
Privatkliniken gibt es Probleme, wenn sie teurer als öffentliche
Krankenhäuser sind.
Als Makler sollte man durchaus überlegen, welche Bedingungen für den Kunden
akzeptabel sind. Es wird ja weiterhin Unternehmen und Tarife geben, die die
Bedingungen nicht so nachteilig geändert haben. Auch diese zahlen nicht in
beliebiger Höhe, aber sie müssen eben eine Preisüberhöhung nachweisen, um
dann wegen § 138 und § 242 BGB die Leistung zu reduzieren, auf § 1 (2) Satz
1 und § 5 (2) MB/KK können sie sich nur wegen der Preise nicht mehr berufen.
Selbstverständlich sind die Bedingungsänderungen auch gerichtlich
überprüfbar. Wenn nicht alle Voraussetzungen des § 178 g (3) VVG vorliegen,
sind sie nicht wirksam zustandegekommen. Der Kunde kann ja zunächst einmal
den Versicherer auffordern, ihm eine Kopie der Zustimmungsurkunde des
Treuhänders auszuhändigen, um festzustellen, was dieser im Einzelnen geprüft
und bestätigt hat. Er müßte ja auch die statistischen Auswirkungen des
BGH-Urteils auf die Leistungen überprüft haben, weil nur darin eine
Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens liegt.
Selbstverständlich darf der Versicherer bei dieser Statistik nicht
unterstellen, dass er jede eingereichte Rechnung voll bezahlt hätte, denn er
kann ja bei medizinischer Übermaßbehandlung, nicht medizinisch notwendigem
und sittenwidriger Preisüberhöhung auch nach dem BGH-Urteil weiter kürzen.
Und er muss nachweisen, dass die AVB-Änderungen nicht über das Ziel
hinausschießen (unangemessen sind), also mehr Kürzungsmöglichkeiten zulassen
als diese noch vor dem BGH-Urteil gegeben waren.
Der Urteil mit einem Kommentar von Prof. Schwintowski findet sich in
http://www.vur-online.de/entscheidung/36.html
Beim BGH findet sich das Urteil unter
http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprec…
=bgh&Art=en&sid=db6804f1a7f18dd3f78ff94986373bc8&client=2&anz=1&pos=0&nr=257
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Quelle:
Dipl.-Math. Peter Schramm
Aktuar DAV
Sachverständiger für Versicherungsmathematik in der privaten
Krankenversicherung
öffentlich bestellt und vereidigt von der IHK Frankfurt am Main
Anmerkung: Herrn Schramms Einschätzungen sind immer sehr fundiert und gut.
Raimund