ARAG zahlt schon wieder nicht.... WAS tun?

Geld & Sparen Versicherung
#1

Ich habe im Jahr 2006 eine kieferorthopädische Zusatzversicherung für meine beiden Kinder bei der Arag abgeschlossen (Tarif Z70). In zwei verschiedenen Fällen wurde jetzt die Leistungserbringung abgelehnt.

Es handelt sich in beiden Fällen um eine sog. Behandlung nach der eigentlichen Behandlung. Die eigentliche Behandlung wird durch die GKV getragen. Unser KFO sieht es jedoch als medizinisch notwendig an, die Behandlung anschließend noch weiterzuführen und begründet dies auch schriftlich. Die Kosten für diese weiterführende Behandlung müssen wir selber tragen.

Die Arag lehnt die Kostenerstattung ab mit der Begründung: „Die Übernahme der weiteren Kosten einer urspünglich durch die GKV getragenen Behandlung ist im Tarif nicht vorgesehen.“

Im ersten Fall hatte ich bereits zweimal einen schriftlichen Widerspruch eingelegt - erfolglos. Heute erhielt ich die Absage für den zweiten Antrag.

Auszug aus der ARAG-Internetseite zum Tarif Z70:

„Kieferorthopädie – falls GKV keine Leistungen erbringt. Alle medizinisch notwendigen Behandlungen. Einfach klasse: Diese starken Leistungen sind Ihnen auch dann sicher, wenn die gesetzliche Krankenversicherung die Leistungen weiter kürzt!“

Muss ich das so hinnehmen? Welche Möglichkeiten habe ich noch (außer kündigen…)?

#2

Hallo Lucamean,

einen solchen Fall hatte ich noch nicht.
Ich führe grundsätzlich nur Behandlungen durch, die ich vorher bei der GKV beantrage und genehmigen lasse.
Für alle anderen Behandlungen erstelle ich vorher Kostenvoranschläge und lasse diese über die Patienten bei der privaten Versicherung oder bei der Zusatzversicherung einreichen.
Damit besteht dann Klarheit für alle Beteiligten bezüglich der Kosten.

Ich würde diese Frage entweder an einen Versicherungsfachmann oder an einen Rechtsanwalt richten.

Viel Glück

Klaus

#3

Hier ein Auszug zu den Leistungen bei
Kieferorthopädischen Behandlungen:

„Leistungen für Kieferorthopädie
Der Zahnzusatztarif ARAG Z70 erstattet 70% der Kosten
für Kieferorthopädie in den Kieferindikationsgruppen 1
und 2.
In diesen Fällen findet keine Vorleistung der
Krankenkasse statt, denn diese leistet nur ab den KIG
Stufen 3-5 und nur bei Kindern und Jugendlichen bis zur
Vollendung des 18. Lebensjahres.
Bei einer kieferorthopädischen Behandlung Erwachsener
leistet die Arag Z70 Zahnversicherung folgerichtig in
jeder KIG-Stufe, da hier niemals eine Vorleistung der
Krankenkasse stattfindet.
Bei Kindern hingegen ist es wichtig von der
Verfahrenweise des Arag Z70 bezüglich
kieferorthopädischer Behandlung und deren Erstattung zu
wissen. Hier ist möglicherweise die CSS
Zahnzusatzversicherung die bessere Alternative, da
diese auch für Mehrkosten aufkommt, wenn eine
Vorleistung der Krankenkasse gegeben ist.“

Die ARAG zahlt also nur wenn die GKV nicht zahlt. Also
bei KIG 1 und 2. Bei KIG 3-5 ist die ARAG nicht
Leistungspflichtig. Da die ARAG nun aber weiß (so wie
ich das hier lese), das zuvor eine Behandlung bei KIG
3-5 durchgeführt wurde, wird diese nicht zahlen wollen.

Da die Behandlung „nach der Behandlung“ aber sicherlich
nur noch im Bereich KIG 1-2 liegt, könnte man dies
anfechten. Dies müsste man mal von einem Anwalt
abklären lassen der sich mit Vertragsrecht auskennt.

#4

Hallo Lucamean,
leider kann ich Deine Frage nicht beantworten, weil ich mich im Versicherungs-Metier nicht auskenne.
Mit freundlichen Grüßen
elodenthal

#5

Hallo,

ich kann hier leider nicht weiterhelfen, Sorry.

#6

weiterzuführen und begründet dies auch schriftlich. Die Kosten
für diese weiterführende Behandlung müssen wir selber tragen.

Die Arag lehnt die Kostenerstattung ab mit der Begründung:
„Die Übernahme der weiteren Kosten einer urspünglich durch die
GKV getragenen Behandlung ist im Tarif nicht vorgesehen.“

Im ersten Fall hatte ich bereits zweimal einen schriftlichen
Widerspruch eingelegt - erfolglos. Heute erhielt ich die
Absage für den zweiten Antrag.

Auszug aus der ARAG-Internetseite zum Tarif Z70:

„Kieferorthopädie – falls GKV keine Leistungen erbringt. Alle
medizinisch notwendigen Behandlungen. Einfach klasse: Diese
starken Leistungen sind Ihnen auch dann sicher, wenn die
gesetzliche Krankenversicherung die Leistungen weiter kürzt!“

Muss ich das so hinnehmen? Welche Möglichkeiten habe ich noch
(außer kündigen…)?

Leider erleben auch wir es immer wieder daß gerade KFO Versicherungen dann nicht greifen wenn sie gebraucht werden weil die Verträge genau so Formuliert werden daß die Versicherung fein raus ist. Einen konkreten Rat kann ich in diesem Fall leider nicht geben da ich mit Verwaltungstechnischen Dingen nicht so vertraut bin, es hat aber in der Vergangenheit wohl immer wieder mal funktioniert wenn unsere Patienten einfach nochmal persönlich mit ihrerm Versicherungsvertreter gesprochen haben.
Wenn z.B. in der Vergangenheit noch keine Leistungen in Anspruch genommen worden sind und man dann mal mit der Kündigung droht hat sich schon manch eine Versicherung dazu bereit erklärt zu zu zahlen.
Wünsche trotzdem Viel Erfolg, vielleicht könnte ja jemand weiterhelfen der sich mit Versicherungen auskennt.
Liebe Grüße
babsi182

#7

guten morgen herr oder frau „lucamean“
bevor ich als kieferorthopäde sachlich stellung beziehe
zunächst einmal, etwas zur form der frage. kein bitte, kein grußwort - das finde ich in diesen schnellen zeiten schon etwas arm.
nun zu ihrer frage:
wie sieht denn die behandlung nach der eigentlichen behandlung aus ? sind da z.b. feste spangen geplant, die vorher nicht gemacht oder bewußt nicht geplant wurden, um sie später privat abzurechnen ? sie als vater/mutter eines gkv-patienten unter 18 haben anspruch auf alle leistungen im rahmen der kassenversorgung. nur was darüber hinausgeht, müssen sie selbst tragen.
es gibt in deutschland 16.000 pkv voll- und zusatztarife. wenn die arag die kostenerstattung (nicht die leistungserbringung - die macht der arzt) ablehnt, dann vielleicht, weil im tarif etwas steht wie: „erstattung nur bei totaler ablehnung der gkv-leistung oder (zeitlich maximal) parallel dazu - ABER NICHT DANACH - das schreibt die arag ja auch“.
wie sie sehen, kann ich ihre frage aufgrund der mir fehlenden infos nur sehr rudimentär beantworten. ich benötige folgende angaben:

  1. was ist in den gkv-behandlungen bisher gelaufen ?
  2. wurden beide bereits offiziell abgeschlossen ?
  3. was hat die arag bereits parallel zu der ersten behandlung bezahlt ?
  4. was hat der kollege ihnen nun privat angeboten ?
    ich beantworte gerne mehr fragen, wenn sie mir diese angaben gemacht haben.
    ich verbleibe

mfg

thedens, bremen

#8

Hallo,

ich fürchte, das wird tatsächlich so hin zu nehmen sein. Die Erklärung ist allerdings etwas dünn, das stimmt. Daher versuche ich es kurz:

Bei kieferorthopädischen Behandlungen gibt es sog. „Kieferorthopädische Indikationsgruppen“ kurz KIGs. Vor Beginn einer Behandlung wird der Patient in einer der 5 KIG eingestuft. KIG 1 ist dabei die mit der geringsten Fehlstellung also dem geringsten Handlungsbedarf, entsprechend die KIG 5 die mit dem höchsten.

Bei Einstufung in KIG 1 oder 2 erhält man von der GKV keine Leistung. Hier springt die ARAG mit ihrem Z70 ein. Bei KIG 3 - 5 erhält man Leistung von der GKV und genau in solchen Fällen, in denen Leistungen von der GKV kommen, schaltet sich der Z70 aus.

Daher wohl die Argumentation, dass die Ursprungsbehandlung von der GKV getragen wurde und nun für die Folgebehandlung von der ARAG nichts erstattet wird.

Für den Kunden sicher unbefriedigend, versteh’ ich. Allerdings in den Vertragsbedingungen der ARAG so festgeschrieben.

Im Zweifelsfall war es Aufgabe des Vermittlers, hierüber zu informieren. Die ARAG an sich ist im Zahnbereich mit den Tarife Z70 und Z100 qualitativ ganz weit vorne im Markt. An denen liegt insofern nicht. Andere Versicherer haben oft gar keine Leistungen für KFO!!

Hoffe, ich konnte etwas Licht ins Dunkel bringen.

Beste Grüße aus Berlin.

Alexander Haid
Versicherungsmakler

#9

Sehr geehrter Herr Dr. Thedens,
bitte entschuldigen Sie meine Unhöflichkeit. Es lag nicht in meiner Absicht, unfreundlich zu wirken, ich kenne mich mit Forenregeln nicht so gut aus, werde aber in der Zukunft sicherlich daran denken. Ich bedanke mich ganz herzlich für Ihre Anwort - natürlich auch für die Antworten der anderen Damen und Herren. Herzliche Grüße. luca

#10

hallo lucamean,

kann dir da leider auch nicht weiterhelfen. die haben das aber auch fies formuliert. war gerade auf der internetseite der arag. eigentlich widersprechen die sich ja auch. sie zahlen dann, wenn die gesetzl. kasse nicht zahlt - die behandlung muss aber medizinisch notwendig sein. fiese sache, da ja eigentlich eine kig einstufung ab stufe drei diese medizin. indikation erreicht. mmhh, merkwürdig. ich kann mir höchstens vorstellen, dass die halt nur mehrkosten wie z.b. für keramikbrackets die du sonst privat zahlen müsstest, abdecken.
tut mir leid, dass ich da nicht wirklich der richtige ansprechpartner bin.
ich wünsche dir viel erfolg für die anderen antworten der experten und auch beim papierkrieg mit deiner versicherung…
mfg

#11

Hallo!

Ich kann nur die Vermutung anstellen, dass Die Arag die weiterführende Behandlung nicht erstattet, da anscheinend direkt vorher eine Behandlung über GKV erfolgte und auch abgeschlossen wurde - und das ist der Knackpunkt. Allerdings ist es nur eine Vermutung, da ich die exakte Situation nicht kenne. Vielleicht hilft eine andere Formulierung ihres Arztes…

viel Erfolg
Katrin

#12

guten morgen luca,

schon okay, es gibt ja auch keinen foren-knigge.
also, klären sie die fakten und melde sich dann wieder bei mir.
guten start in die neue woche.

mfg

thedens, bremen