1. Was würde passieren, wenn ein privat Versicherter zuerst einen Antrag auf Grundsicherungsleistungen stellte, dann nichtsahnend eine ärztliche Routinebehandlung durchführen ließe?
Anschließend würde der Träger der SGB II-Leistungen ihm mitteilen, dass er sich rückwirkend gesetzlich krankenversichern müsste (=Familienversicherung wegen § 5 Abs. 1 Punkt 2a SGB V ??? - http://bundesrecht.juris.de/sgb_5/__5.html ) ansonsten würde der Träger die Krankenversicherungskosten nicht übernehmen.
Wer müsste dann die Artzrechnung bezahlen?
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a) der Kunde,
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b) das Amt,
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c) die private Krankenversicherung mit Regress bei der gesetzlichen,
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d) die gesetzliche,
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e) a+d,
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f) b+d,
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g) d+der Arzt bleibt auf dem Rest sitzen?
2. Und noch schöner: Was müsste man tun, wenn die Rechnung noch offen wäre, nachdem kein Anspruch auf Grundsicherungsleistungen mehr besteht und die Person erneut privat versichert wäre?
Hallo,
die Gesamtproblematik sehe ich hier eher in der Krankenversicherung an sich - evtl. den Artikel in „Ämter und Behörden allgemein“ verschieben!?
Meine Frage zum Fall: Warum ist der privat Versicherte nicht von vorn herein familienversichert?
Zum Bezahlen der Arztrechnung: Da kein Anspruch nach dem SGBII besteht, würde ich b) ausschließen. Auch ist mir nicht bekannt, dass Arztrechnungen überhaupt in irgend einer Form übernommen werden können. Für die restlichen Antworten müsste man sicherlich prüfen, welcher Krankenversicherungsträger überhaupt die Versicherung übernimmt…
Viele Grüße!
Wenn hier keine Antwort kommt, kann man immer noch in Ämter und Behörden die gleiche Anfrage stellen. Allerdings gehört dieser Thread in den Bereich SGB, zudem das Thema mit Sicherheit gehört. Bei Ämter und Behörden allgemein, bin ich mir da nicht so sicher, ob die alle das SGB X kennen, das eventuell auch eine Rolls spielen könnte.
Der Grund für die vorherige Privatversicherung in diesem Fall ist, dass der männliche Ehegatte vorher freiwillig gesetzlich versichert war (um die drei Kinder mit abzusichern), während der weibliche als Beamter auf Probe privat versichert war. Die Ausgangslage kann man rückwirkend wohl nur schwer ändern …
Antwort b) von vornherien auszuschließen halte ich für etwas vorschnell. Was ist mit Ersatzansprüchen gegen das Amt z.B. wegen Falschberatung (Amtshaftung, sozialrechtlicher Wiederherstellungsanspruch)?
Hallo,
für den nicht berufstätigen Ehepartner besteht grundsätzlich Anspruch auf Familienversicherung. Bedeutet, fällt die Behandlung in den Zeitraum
der Fam.-Versicherung, so spricht die betroffene Person mit Arzt und gesetzlicher Kasse über die Situation. Gesetzliche Kasse wird max.
die Kosten übernehmen, die bei Kassenpatienten anfallen. I.d.R. sind diese Sätze geringer als bei Privatversicherten. Unwissenheit des Betroffenen schützt leider nicht.
Gruß Joerg Koenig
kleine Korrektur: der familienversicherte Ehepartner ist und war voll berufstätig. Er ist Beamter auf Probe und der Hauptverdiener. Der Ehemann und Alg II-Antragsteller hingegen (eHb) ist nun in der gesetzlichen Krankenversicherung und verdiente als selbständiger ca. 150 € brutto.
Kannst Du mir die Normen nennen, nach denen sich das alles richtet?
Mir kommt dieses Ergebnis unlogisch vor. Also entweder stimmt die Normenkette nicht oder es muss eine ungewollte Gesetzeslücke vorliegen.
Es kann keine Absicht sein, dass ein Alg II-Empfänger durch die Anweisung, sich rückwirkend familienzuversichern teilweise ersatzlos seine Erstattungsrechte gegen seine Versicherung nach Begleichung seiner Artzrechnung verliert. Müsste dann nicht wenigstens das Amt vorher auf diese Rechtsfolge hinweisen? Macht sich das Amt haftbar, wenn es das nicht tut?
Antwort b) von vornherien auszuschließen halte ich für etwas
vorschnell. Was ist mit Ersatzansprüchen gegen das Amt z.B.
wegen Falschberatung (Amtshaftung)
Das ist natürlich ohne konkretes Hintergrundwissen schwierig zu beurteilen! Aber: Die Bewilligung wird sicherlich nicht mündlich zugesagt worden sein - von daher kann sich der Antragsteller nicht darauf verlassen, dass er ab Antragsdatum auch tatsächlich versichert wird. Und da im Bewilligungsfall die Familienversicherung eintreten sollte, wäre das Amt eh nicht in eine Zahlung ,verwickelt". Wurde der Antragsteller aufgefordert, seine private Versicherung zu kündigen, damit die Familienversicherung greifen kann? Wenn er denn schon gekündigt haben sollte, gibt es Gründe, warum dann nicht auch ohne AlgII eine Familienversicherung erfolgt?
sozialrechtlicher
Wiederherstellungsanspruch)?
Dazu kann ich leider nichts sagen.
Viele Grüße!
Stellen Sie sich vor, vor Bescheidung würde der zuständig Sachbearbeiter nach Erläuterung der Möglichkeit der beamtenrechtlichen Freistellung von der Versicherungspflicht unter anderem schreiben:
" Dies gilt nicht in den Fällen, in denen Beamten Arbeitslosengeld II bewilligt wird. Hier tritt Versicherungspflicht nach § Abs. 1 Nr. 2a SGB V ein. (Soll wohl § 5 SGB V sein, der trifft meines Erachtens aber bei Familienversicherung nicht zu) Die Regelung des § 6 Abs. 3 Satz 1 SGB V sieht für diese Fallgestaltung keine Ausnahme von der Versicherungspflicht vor.
…
Die Möglichkeit der Inanspruchnahme der Familienversicherung hat natürlich immer Vorrang" und am Ende des Schreiben stünde:
" Wichtiger Hinweis:
Eine weitere Übernahme von privaten oder freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträgen ist nicht mehr möglich, weil Sie der gesetzlichen Versicherungspflicht unterliegen!
Bitte legen Sie die entsprechenden Unterlagen Mitglieds- oder Befreiungsbescheinigung im Amt … vor"
Im ersten Bewilligungsbescheid würde anschließend stehen: „Während des Bezuges von Alg II besteht in der Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsschutz als Pflichtversicherte/Familienversicherte“
Könnte man den Satz „Eine weitere Übernahme von privaten oder freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträgen ist nicht mehr möglich, weil Sie der gesetzlichen Versicherungspflicht unterliegen!“ unter Umständen als Verwaltungsakt ansehen?
Gruß
Florian
Hallo,
das ist nicht logisch
kleine Korrektur: der familienversicherte Ehepartner ist und war voll berufstätig. Er ist Beamter auf Probe und der Hauptverdiener.
Der Ehepartner mit eigenen Bezügen als Beamter ist nicht beitragsfrei in der gesetzlichen Kasse des anderen Ehepartners familienversichert.
Wie ist denn nun der richtige Sachverhalt?
Gruß
Joerg Koenig
Ich weiß nicht, wie es logisch wäre, aber mein Fall läuft so:
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Der Ehemann, selbständig mit Einkommen aus Selbständigkeit von ca. 150 € mtl. war vorher freiwillig versichert und wurde dann vom Amt pflichtversichert. Alle anderen (Frau, Kinder) wurden bei ihm familienversichert.
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Die Ehefrau war Beamtin auf Widerruf und privat versichert. Nach Aufforderung durch das Amt ließ sie sich familienversichern. Die Frau kündigte der privaten Krankenversicherung rückwirkend. Dem widersprachen die Krankenversicherungen nicht, sondern die gesetzliche stellte Versicherungsbescheinigungen und Karten aus. Die Private erstatte die gezahlten Beträge rückwirkend.
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Inzwischen hat der Ehemann Arbeit und die Frau ist wieder privat versichert - bei derselben Versicherung. Ein Alg II-Anspruch besteht aktuell nicht mehr.
Gruß
Florian
Irgendwie verwirrt mich der Fall…
Könnte man den Satz „Eine weitere Übernahme von
privaten oder freiwilligen Kranken- und
Pflegeversicherungsbeiträgen ist nicht mehr möglich, weil Sie
der gesetzlichen Versicherungspflicht unterliegen!“
unter Umständen als Verwaltungsakt ansehen?
Würde ich nicht als Verwaltungsakt einstufen - es wird hier kein konkreter Einzelfall geregelt - es ist ein bloßer Hinweis! Aber das weißt du als Jurist doch am Besten!?
Viele Grüße!
Alles im Zusammenhang gelesen (sinngemäß):
Sie haben keine Wahl, Sie müssen in die Familienversicherung, sonst werden wir Ihr Kassenkosten nicht zahlen.
Ich finde schon, da könnte eine Regelung drin sein. Ich würde gerne herausarbeiten, wo die Abgrenzung zu einer (Falsch-)Beratung über die Gesetzeslage ist. Das wäre natürlich einfacher mit dem kompletten Text, den hier abzutippen wäre aber zu viel des Aufwandes.
Florian