Beihilfenverordnung NRW und Zahnersatz

Geld & Sparen Versicherung
#1

Liebe GKV-/Beihilfe-Experten!

Nehmen wir einmal an, ein Beschäftigter einer NRW-Kommune habe umfangreichen Zahnersatz, teils auf Implantaten, eingeliedert bekommen.

Dass zu der Impantatversorgung weder die Gesetzliche Krankenkasse noch die Beihilfe einen Zuschuß gibt, war ihm bekannt. Die Rechnung des Implanteurs hat er wohl komplett selbst bezahlt.

Er erhielt nun wohl die Rechnung des Zahnarztes für den Zahnersatz, die GKV habe den Festbetrag bezahlt. Danach habe er sämtliche Unterlagen wie Rechnungen, Heil- und Kostenplan mit Festzuschuss-Vermerk der GKV per Beihilfeantrag an die Beihilfestelle gesandt.

Diese schriebe wohl nun nach Wochen zurück:
Betr.: Implantate…mit anschließender Suprakonstruktion, Verblendung bei Teleskopkronen, Kronen- und Brückengliedversorgung:
Nach § 1 Abs. 2 Beihilfeverordnung NRW sind Mehrkosten von Verblendungen, implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion…nicht beihilfefähig. Man benötige eine detaillierte Rechnung, nur mit den Aufwendungen über die nicht implantatbezogenen Honorar- und Laborkosten.

Der Beschäftigte habe im Internet recherchiert, könne jedoch diesen Wortlaut in § 1 Abs. 2 Beihilfeverordnung NRW nicht finden. Könnte ihm jemand eine Fundstelle nennen bzw. ihm sonstige Tipps in dieser Sache geben?

Vielen Dank im voraus und freundliche Grüße

#2

Hallo,

Aufwendungen nach Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22.Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316, zuletzt geändert durch Gesetz vom 4. Dezember 2001 – BGBl. I S. 3320) einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen sowie der Suprakonstruktionen sind bei Vorliegen einer der folgenden Indikationen beihilfefähig:

größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in
Tumoroperationen,
Entzündungen des Kiefers,
Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt,
Angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder
Unfällen haben,
dauerhaft bestehende extreme Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,
generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen,
nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken),
implantatbasierter Zahnersatz im zahnlosen Ober- oder Unterkiefer oder
Einzelzahnlücke, soweit nicht beide Nachbarzähne überkront sind.
Im Fall der Nummer 5 sind höchstens die Aufwendungen für 2 Implantate je Kieferhälfte (einschließlich vorhandener Implantate, zu denen eine Beihilfe gewährt wurde) beihilfefähig.
Das Finanzministerium kann abweichend von Satz 1 und 2 in besonders begründeten medizinischen Einzelfällen Ausnahmen zulassen.
Für andere Implantatversorgungen sind bis zur Höchstzahl von acht Implantaten (zwei je Kieferhälfte) – im Hinblick auf die Aufwendungen einer herkömmlichen Zahnversorgung – pauschal je Implantat 450 Euro beihilfefähig. Die Aufwendungen für die Suprakonstruktion sind neben der Pauschale beihilfefähig. Bei Reparaturen sind neben den Kosten für die Suprakonstruktion einheitlich 250 Euro je Implantat beihilfefähig.
Weitere Voraussetzung für die Zahlung einer Beihilfe ist, dass der Festsetzungsstelle ein Kostenvoranschlag vorgelegt wird und diese auf Grund eines Gutachtens des zuständigen Amtszahnarztes (dies gilt nicht für Satz 1 Nummer 5 und 6 und Satz 4) vor Behandlungsbeginn die Notwendigkeit der beabsichtigten Maßnahme und die Angemessenheit der Kosten anerkannt hat (Voranerkennungsverfahren).
Siehe §4 der BVO
http://www.lbv.nrw.de/beihilfeberechtigte/generische…
Gruß J.K.

#3

Hallo JK,

mit dem Beihilferecht NRW habe ich keine besonderen Kenntnisse.

Nur vermute ich, dass Dein Link hier nicht zutrifft,
da es sich nach dem Text des Fragenden um einen Angestellten und nicht um einen Beamten handelt.

Gruß Merger

#4

Hallo JK, hallo Merger,

das ist richtig, es handelt sich um einen Angestellten.
Existiert vielleicht für Beschäftigte eine Extra-Beihilfeverordnung?
Denn ich finde keinen § 1 Abs. 2 mit einer Regelung über Zahnersatz bzw. Implantate.

Grundsätzlich ist Zahnersatz bei Angestellten wohl noch beihilfefähig. Es verwundert nur, dass die Beihilfestelle die Mehrkosten von Verblendungen, Implantat-Suprakonstruktionen usw. nicht anerkennt, welche von der GKV bezuschusst werden.

Die private Kranken-Zusatzversicherung verlangt bei Beihilfeberechtigten zunächst einen Leistungsbescheid der Beihilfestelle. Es steht zu befürchten, dass diese bei Ablehnung bzw. Teilanerkenntis der Beihilfestelle auch nur anteilig zahlt.

Herzlichen Dank für Ihre Beiträge. Für weitere Hilfe wäre ich dankbar.

MfG

Monika10

#5

Hallo,
die Sonderregelungen für Angestellte hier:
http://www.lbv.nrw.de/beihilfeberechtigte/bvo_ang.php
Ansonsten gilt der vorher genannte Link. Die private Zusatzversicherung wird nur dann die Leistungen (im Zusammenhang mit dem Beihilfebescheid) versagen bzw. einschränken können, wenn im Kleingedruckten ein entsprechender Vermerk enthalten ist. Im Allgemeinen wird der Beihilfebescheid durch die Privatkasse angefordert um eine Überzahlung (Bereicherungsverbot) auszuschliessen - die Leistungen sind ansonsten i.d.R. nicht von der Beihilfe abhängig.

Gruß Jörg

#6

Hallo Jörg,

vielen Dank für die neuen Hinweise und den Link. Auch hier bezieht sich der von der Beihilfe zitierte § 1 Abs. 2 Beihilfenverordnung NRW nicht auf Mehrkosten von Verblendungen, Suprakonstruktionen usw., sondern hat eine vollkommen andere Aussage.
Will die Beihilfestelle hier verwirren?

Die Beihilfe schreibt dann wörtlich: Zur Bearbeitung Ihres Beihilfeantrages benötige ich eine detaillierte Rechnung, die nur die Aufwendungen über die nicht implantatbezogenen Honorar- und Laborkosten ausweist. Bitte reichen Sie hierzu auch die entsprechende Erstattung Ihrer Krankenkasse nach.

Der Zahnarzt wurde bereits darüber informiert, seine Antwort steht noch aus. Aber bedeutet Satz 2 evtl., dass ich die Krankenkasse auffordern soll, den Erstattungsbescheid „auseinander zu dividieren“?

Herzlichen Dank für Ihre Hilfe, freundliche Grüße und frohe Pfingsttage

Monika