DRG, ICD und Sachkosten in Arztrechnung bei Privat

Gesundheit Medizin
#1

Guten Tag,

das ganze betrifft mehrere Belegärzte. Der Betrag einer DRG beinhaltet soweit ich weiß, die gesammte Behandlung, Sachkosten (Implantate bei OP) und Krankenhausaufenthalt egal ob Kassenpatient oder Privatpatient. Wenn ich nun Privatpatient bin unterschreibe ich die Wahleistung, wie ist das aber bei einem Belegarzt im Krankenhaus. 1. Dürfen die Sachkosten extra abgerechnet werden (z.B. Schrauben etc.) 2. Visiten, Redondrainage, Blutentnahme usw extra abgerechnet werden, wäre das bei einem Belegarzt nicht schon in den Fallpauschalen mit drinne? Darf in der Rechnung nur der ICD10-Code als Diagnose und der DRG-Code als Behandlund stehen oder muss die Diagnose (z.B. Meniskusriß) und die Behandlung (z.B. Arthroskopie) als richtiger unverschlüsselter Text stehen?

Danke im Voraus für die Hilfe.

Mfg., Sönke Wegener

#2

Guten Morgen

Ganz allgemein und sehr vereinfacht zur Abrechnung nach DRG:

Eine DRG setzt sich aus verschiedenen Kriterien zusammen. Hierbei kommt es z.B. auf folgende Dinge an:

  • Diagnose (ICD-10)
  • Durchgeführte Maßnahmen (OPS)
  • Dauer der Behandlung/Aufenthaltes
  • Alter des Patienten
  • Gewicht bei Säuglingen
  • Beatmungszeit bei Beatmungspatienten

Diese Daten werden in einen Topf (Grouper) geworfen und am Ende erscheint eine DRG. Eine DRG ist ein Punktwert der mit einem Geldbetrag multipliziert wird. Dieser Endbetrag wird dann der Kasse in Rechnung gestellt.

Abrechnung von Belegärzten:

Die Abrechnung der Belegärzte bei stationären Fällen (Kassenpatienten) erfolgt über DRG direkt mit der jeweiligen Krankenkasse. Die Kasse zahlt die Kosten der jeweiligen DRG an das Krankenhaus. Sachkosten sind nicht extra abzurechnen und in der DRG beinhaltet.

Anders bei Abrechnungen außerhalb des DRG-Systems. Wenn Ärzte direkt mit Privatpatienten abrechnen, werden diese nach GOÄ (Gebürenordnung für Ärzte) abgerechnet. In der GOÄ ist es möglich Sachkosten abzurechnen. Welche das sind ist genau geregelt.

Auslagenersatz

Paragraf 10 GOÄ regelt die Berechnung von Kosten, die zusätzlich zu den ärztlichen Leistungen in Ansatz zu bringen sind. Verstöße gegen die Bestimmungen des Paragrafen 10 GOÄ gehören zurzeit zu den häufigsten Anlässen staatsanwaltschaftlicher Ermittlungen gegen Ärzte wegen des Betrugsverdachts im Rahmen der Privatliquidation. Deshalb ist es wichtig, sich intensiv mit diesem Paragrafen zu beschäftigen. Der Paragraf 10 GOÄ ist in zwei Abschnitte unterteilt.
In Abschnitt 1 werden die Kosten bestimmt, die gesondert berechnet werden können. Diese Aufzählung ist in gewisser Weise auslegungsfähig, sodass in Abschnitt 2 bestimmt ist, was definitiv nicht als Auslage anzusehen ist und somit auch nicht in Rechnung gestellt werden kann. Gemäß Absatz 1 können Kosten für Arzneimittel, Verbandmittel und sonstige Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind, berechnet werden.

Weitere Infos zur Abrechnung von Sachkosten unter:
http://www.kassenarzt.de/index.php?nodeId=13922

Ganz allgemein zur Abrechnung nach GOÄ:

Nummer
Jede ärztliche Leistung ist in der GOÄ mit einer Nummer, einer so genannten Gebührenposition, hinterlegt. Diese Nummer muss in der Rechnung, die Sie von Ihrem Arzt erhalten, neben der jeweiligen Leistungsbeschreibung aufgeführt sein.

Infos zum Rechnungsaufbau:
http://www.derprivatpatient.de/arzt/arztrechnung/rec…

Hoffe ich konnte deine Frage beantworten. Wenn du weitere Infos brauchst, gerne per pn.

Schöne Grüße aus dem Hessenland
Thorsten

#3

Hi Thorsten,

wirklich eine prima Antwort, nur noch ein paar kleine Anmerkungen:

Die Abrechnung der Belegärzte bei stationären Fällen
(Kassenpatienten) erfolgt über DRG direkt mit der jeweiligen
Krankenkasse.

Inzwischen können die Krankenhäuser auch direkt mit den Belegärzten Honorarverträge abschließen. Für den Patienten macht das aber keinen Unterschied.

Anders bei Abrechnungen außerhalb des DRG-Systems. Wenn Ärzte
direkt mit Privatpatienten abrechnen, werden diese nach GOÄ
(Gebürenordnung für Ärzte) abgerechnet.

Soweit ich den Fragesteller richtig verstanden hat, ist er Privatpatient. In diesem Fall kann er natürlich auch in DRG-Krankenhäusern privat mit dem Belegarzt abrechnen. Dazu muss er aber (wie bei den anderen Ärzten auch) eine Wahlleistungsvereinbarung unterschreiben. Ansonsten bleibts so wie bei den GKV-Patienten.

Noch zu den Diagnosen und dem was der Arzt macht:

Auf den DRG-Rechnungen ist das in der Regel immer nur verschlüsselt in ICD-10 und OPS.

Auf den Belegarztrechnungen (so es welche gibt) sind die Diagnosen unverschlüsselt und die einzelnen Behandlungen werden (wie schon gesagt) neben der GOÄ-Ziffer als Erläuterung angegeben.

Schöne Grüße, Bernhard.

#4

Auch ein Sternchen von mir!

Fehlt eigentlich nur noch die Analyse, welch ein Schwachsinn dahinter steckt, aber danach war ja nicht gefragt.

#5

Hallo,

vielen Dank für die Antwort.

Wie ist das aber bei Privatpatienten und Belegärzten? Der Belegarzt operiert mich als Privatpatient, darf er dann nach DRG und zusätzlich Sachkosten abrechnen? Wenn nein, kann man das irgendwo nachlesen?

Vielen Dank im Voraus für die Mühe.

Grüße aus dem Norden,

Sönke

#6

Hi,

der Schwachsinn ist folgender: Mir scheint, dass die Verantwortlichen nicht einmal selbst wissen, wie abzurechnen ist. Nicht das nach DRG und dann noch Sachkosten abgerechnet werden.

Gruß aus dem Norden,

Sönke

#7

Hi Bernhard,

als GKV finde ich das alles verständlich und kann das voll nachvollziehen nur wenn das Privat ist, ist es kompliziert finde ich. Du hast recht, ich bin privat versichert udn es geht um die Antwort/Frage die ich zu Thorsten nochmals geschickt habe.

Wenn ich bei einem Belegarzt als Pirvatpatient behandelt werde, dann rechnet zunächst das KH mit dem Belegarzt ab. Darf der Belegarzt DRG und trotzdem noch Sachkosten abrechnen? Denn die DRGs behinhalten ja die Sachkosten. Nehmen wir mal eine Hüft-OP an, wo die Hüfte in den DRGs als Sachkosten doch eigentlich enthalten ist. Dürfen dann nochmals diese Sachkosten abgerechnet werden?

Danke und Gruß aus dem Norden,

Sönke

#8

Hallo

Der Belegarzt darf auf keinen Fall eine Prothese neben der DRG als Sachkosten abrechen. Wenn er mit einem Privatpatienten abrechnet (nach GOÄ) darf er die Prothese ebenfalls nicht abrechnen.
Schau nochmal hier nach, vorallem unter dem Link bekommst du die rechtlichen Hinweise dafür:

Auslagenersatz

Paragraf 10 GOÄ regelt die Berechnung von Kosten, die zusätzlich zu den ärztlichen Leistungen in Ansatz zu bringen sind. Verstöße gegen die Bestimmungen des Paragrafen 10 GOÄ gehören zurzeit zu den häufigsten Anlässen staatsanwaltschaftlicher Ermittlungen gegen Ärzte wegen des Betrugsverdachts im Rahmen der Privatliquidation. Deshalb ist es wichtig, sich intensiv mit diesem Paragrafen zu beschäftigen. Der Paragraf 10 GOÄ ist in zwei Abschnitte unterteilt.
In Abschnitt 1 werden die Kosten bestimmt, die gesondert berechnet werden können. Diese Aufzählung ist in gewisser Weise auslegungsfähig, sodass in Abschnitt 2 bestimmt ist, was definitiv nicht als Auslage anzusehen ist und somit auch nicht in Rechnung gestellt werden kann. Gemäß Absatz 1 können Kosten für Arzneimittel, Verbandmittel und sonstige Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind, berechnet werden.

Weitere Infos zur Abrechnung von Sachkosten unter:
http://www.kassenarzt.de/index.php?no…

Wünsche ein schönes Wochenende.
Viele Grüße
Thorsten

#9

Hi Thorsten,

ich gehe mal davon aus, dass Du stationär aufgenommen wirst und eine entsprechende Wahlarztvereinbarung unterschreibst. Dann rechnet der Belegarzt die Behandlungskosten direkt mit Dir ab. Zusätzlich bekommst Du dann natürlich auch noch Rechnungen vom Anästhesisten und vom Laborarzt etc… Unterscheibst Du die Wahlarztvereinbarung nicht, bekommst Du auch keine Rechnungen von den Ärzten.

Desweiteren bekomst du noch eine Rechnung vom Krankenhaus (da sind neben der DRG-Fallpauschale auch noch andere Sachen drauf wie event. Zimmerzuschläge und ein paar andere Kleinigkeiten).

Die DRG-Fallpauschale bekommst Du also in beiden Fällen vom Krankenhaus in Rechnung gestellt (nicht vom Belegarzt!).

In der DRG-Fallpauschale sind die Sachkosten enthalten, auch ein Belegarzt kann die dann nicht nochmal berechnen. Abgerechnet wird die bei der PKV dann unter „allgemeine Krankenhausleistungen“.

In Einzelfällen kann es vorkommen, dass ein Krankenhaus noch ein Zusatzentgelt oder NUB-Engelt (für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) verlangt, da es mit der DRG-Fallpauschale nicht auskommt. Das sind aber auch „allgemeine Krankenhausleistungen“ und mnüssen vorher vereinbart worden sein (geschieht aber jährlich auf Bundesebene und mit den Kostenträgern, nicht mit einzelnen Patienten).

Nehmen wir mal eine
Hüft-OP an, wo die Hüfte in den DRGs als Sachkosten doch
eigentlich enthalten ist. Dürfen dann nochmals diese
Sachkosten abgerechnet werden?

Nein, dürfen sie nicht.

Schöne Grüße, Bernhard.