Angenommen, der Sohn, 15 Jahre, einer Familie bekäme immer häufiger Herpesbläschen am Auge. Diese können unbehandelt blind machen.
Dafür bekäme er vom Arzt Tabletten verschrieben, ziemlich teuer, die auch bei Gürtelrose eingesetzt werden.
Bei Gürtelrose würden die Tabletten von der Krankenkasse übernommen, bei Herpes am Auge nicht. Also Privatrezept, aber…
Was, wenn die Familie diese Tabletten einfach nicht bezahlen könnten? Weil eben kein Geld da ist… müsste der Sohn drauf verzichten? Erblinden unter Umständen?
Oder gäbe es irgendeine Möglichkeit, dem Jungen zu helfen?
„off label use“ heißt hier das Problem.
Da gibt es ein Medikament das eine Zulassung zur Behandlung von Diagnose A hat aber nicht zur Diagnose B, obwohl es hilft.
Wir kennen das z.B.bei Augenerkrankungen bei Behandlung der Macula.
Es gibt eine Möglichkeit dass in solchen Fällen die Kasse trotzdem die
Kosten übernimmt in dem sie vorher ein medizinisches Gutachten über den
den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) einholt.
Der verordnende Arzt wird da zunächst befragt ob es kein Mittel gibt
was für diese Diagnose zugelassen ist und wenn ja, warum er dieses
nicht auf Kassenrezept verordnet hat.
Gibt es keine Alternative im Bereich der zugelassenen Medikamente kann
der MDK der Kasse empfehlen in diesem Einzelfall die Kosten trotzdem
zu übernehmen.
Ehrlicherweise muss man sagen, oft kommt das nicht vor, aber ich persönlich habe es tatsächlich schon erlebt. Natürlich wird sich die
Kasse nicht gegen die Empfehlung des MDK wenden.
Gruß
Czauderna
der Arzt hat wohl gesagt, wenn er es so verschreibt, dass es die KK bezahlen würde, dann müsste er es selbst bezahlen, bekäms nicht erstattet.
Auch wurden wohl schon andere Medikamente ausprobiert, nichts half richtig und es ist ja mehr oder weniger Gefahr im Verzug, meiner Meinung auch für die Krankenkasse.
Denn wenn er erblinden sollte, kommen ganz sicher noch viel höhere Kosten auf sie zu…
Kann man auf eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst bestehen? Wo wendet man sich hin und ist diese Entscheidung dann bindend? Dann wäre es doch einen Versuch auf jeden Fall wert. Oder sehe ich das falsch, was hat denn die Familie noch zu verlieren? Mietrückstände, am Essen und allem anderen sparen oder sowas, damit der Junge seine Medikamente bekommt? Das kann doch in so einem Fall nicht Sinn der Sache sein… und das Kind leiden lassen, wohl auch nicht.
Denn was z.B. am Mund unangenehm und in ein paar Tagen wieder weg ist, kann am Auge richtig quälend sein, das kann ich mir vorstellen. Und bloß nicht anfassen, damit die Viren nicht im Auge landen…
Wäre schön, wenn du mir ein wenig mehr verraten könntest, ich gebs gern weiter.
Schönen Abend noch für dich!
LG Uta
@Mod, vielen Dank fürs Verschieben ins richtige Brett, so weit hab ich gar nicht gedacht!
auf die Hinzuziehung des MDK hat man kein Recht, weil es immer die Kasse ist, die entscheidet. Der MDK ist lediglich ein Hilfsmittel
der Kasse.
Um im Einzelfall ggf. erfolgreich weiterzukommen ist das Bestehen auf einem rechtsmittelfähigem Bescheid seitens der Kasse. Dieser muss eine ausreichende, die Entscheidung begründende Begründung beinhalten.
Nur dann hat man auch die Chance den Widerspruch entsprechend erfolgreich verfassen zu können.
Die Aussage des Arztes war übrigens kompletter Unsinn. Er kann kein
Medikament zu Lasten der Kasse verordnen das nicht für die vorliegende
Diagnose zugelassen ist. Er kann aber seinen Patienten entsprechend beraten.
Die von dir genannten individuellen Belastungen für Patient und Familie sind zwar menschlich nachvollziehbar, aber im Rahmen einer
solchen Entscheidung eher von sekundärer Bedeutung - leider !!
Gruß
Günter Czauderna
Die von dir genannten individuellen Belastungen für Patient
und Familie sind zwar menschlich nachvollziehbar, aber im
Rahmen einer
solchen Entscheidung eher von sekundärer Bedeutung - leider
!!
Für wen? Für die Krankenkasse, deren Ausgaben für Medikamente noch immer jährlich steigen, obwohl man kaum noch etwas verordnet bekommt.
Wie fühle ich mich, wenn die Mutter weinend vor mir sitzt, wie fühlen sich die Eltern in so einer Situation?
Es gibt so viele Widersprüche gerade im Gesundheitswesen, ich frag mich, wo der Sinn steckt. Ich kann ihn nicht finden.
Denn Geld für noch einen Palast ist da…
Hallo,
na ja - ich arbeite seit nun mehr als 40 Jahre für eine
solche „böse und herzlose“ Krankenkasse.
Sicher gab in all den Jahren viele Fälle bei denen es mir
wirklich leid tat wenn ich den Versicherten nicht helfen konnte,
wo mir einfach die Hände gebunden waren. Aber es gab auch die
Fälle in denen wir als Kasse einfach alles zahlen sollten was die
Versicherten glaubten das es helfen würde. Das ging beim einfachen
Hustenbonbon los und endete mit dem Antrag auf Gewährung eines Zuschuss für einen Swimming-Pool weil ja schwimmen so gesund sei.
Zugegeben, das waren zwei extreme Beispiele und ich will deine „Sache“
damit auch nicht ins lächerliche ziehen, aber manchmal muss man eben
die Extreme nennen um das Problem aufzuzeigen.
Es ist nun mal bei der heutigen Gesetzgebung so, dass nur die Medikamente und Behandlungsmethoden von der Kasse bezahlt werden, die
auch eine bestimmte Erfolgsquote (im Testverfahren oder in Modellversuchen) nachweisen können.
Auf wenn, wenn nicht auf Ärzte, soll ich mich als Kassenmitarbeiter
bei meiner Entscheidung stützen - auf meinen gesunden Menschenverstand ?? - Dann kann ich gleich das SGB wegwerfen, mir
einen Rezeptblock auf den Schreibtisch legen und entscheiden.
Dann brauch ich auch keinen Arzt mehr.
Warum wir als Kasse nicht einfach auf das vertrauen was die behandelnden Ärzte verordnen ???
Wenn wir tatsächlich all das ohne Überprüfung durch einen neutralen
Gutachter, bezahlen würden was Deutschlands Ärzte so für medizinisch
notwendig halten, läge der Beitragssatz für die Krankenkasse nicht
bei 15% sondern bei 30% und die Pharma-Industrie würde noch
mehr Milliarden Gewinn erzielen.
Zum Schluss noch etwas - wenn alle Arzt, Patient und Kasse sachlich
miteinander versuchen das Problem zu lösen gibt es oft doch eine
Lösung - die Erfahrung habe ich jedenfalls gemacht.
Gruß
Günter Czauderna
das mit dem Pool…ist eigentlich gar keine schlechte Idee . Ich hoffe, du nimmst mir dies nicht übel, aber ich musste doch ein wenig grinsen, auf was für Ideen manche Leute kommen. Auch mir unverständlich.
Es war nicht als Angriff auf dich persönlich gedacht, auch nicht unbedingt an der Arbeit der Krankenkassen. Dass man sich an irgendetwas orientieren muss, dass der Staat immer mehr in euer „Handwerk“ eingreift, ist mir alles klar und auch, dass dies eure Arbeit nicht immer einfacher macht.
Trotzdem wäre es sicher angebracht, solche Sonderfälle ein wenig anders zu bearbeiten, als das, was jeden Tag auf dem Schreibtisch landet. Aber auch hier sind den Mitarbeitern die Hände gebunden, schon klar. Trotzdem hätte es ja vielleicht sein können, es gäbe irgendeine Möglichkeit für die Familie. Wohl nicht. Leider.
Im Moment sieht es wohl so auch, das auch diese Tabletten immer schlechter helfen, Viren passen sich an, das ist nichts neues. Der Hausarzt hat wohl Bilder gemacht und will Kontakt zu Fachärzten aufnehmen…mal sehen, was drauß wird.
Und im Übrigen hab ich durchaus noch ein paar Sachen auf Lager, wo ich die Entscheidung von Krankenkassen nie verstehen werde, aber das hat hiermit überhaupt nichts zu tun. Und es ging um Erwachsene. Also eine andere Baustelle…
Ich wünsch dir nen schönen Start in die neue Woche!
LG von Uta
. Ich hoffe, du nimmst mir dies nicht übel, aber ich musste doch ein wenig grinsen, auf was für Ideen manche Leute kommen. Auch mir unverständlich.