Ich bin bei der Allianz privat versichert. In den Versicherungsbedingungen gibt es ´- anders als bei ärztlichen Leistungen - keine Höchstgrenzen für die Erstattung von ärztlich verordneten Krankengymnastikleistungen. Jetzt habe ich Krankengymnastik in Anspruch nehmen müssen und die Einrichtung hat mir 30 Euro in Rechnung gestellt. Die Allianz will mir aber nur 24 Euro erstatten, weil sie angeblich ermittelt hat, dass das der durchschnittliche Satz sei. Ich habe jetzt mal rumgefragt und keinen Anbieter gefunden, der weniger als 28 Euro verlangt. Was soll ich tun?
Reini13
Hallo, ein uraltes Problem, die Kassen versuchen die Preise zu drücken und zwar mit allen Mitteln.
Erfragen Sie von der Praxis den sogenannten VdAK-Satz für die einzelnen Leistungen; die Sätze variieren von Bundesland zu Bundesland. Ortsüblich, da gibt es Urteile (dazu unten mehr), sind für Aktivleistungen, z.B. Krankengymnastik, der 2,3fache Satz, für Passivleistungen, z.B. Fango, der 1,8fache Satz. So können Sie dann in einem Schreiben argumentieren gegenüber der Kasse. € 30.- für KG sind übrigens nicht überhöht. Sollte ein solches Schreiben keine Wirkung zeigen, häufig wird nach einer solchen Intervention bezahlt, dann wenden Sie sich an den ortsansässigen Verband der Physiotherapeuten www.zvk.org; dort kann man Ihnen ergangene Urteile zur Verfügung stellen.
Viel Erfolg Daniela
Eigentlich weiß ich nix darüber. Aber wenn in Deinen Versicherungsbedingungen keine Einschränkung eingetragen ist, dürfen Sie es auch nicht machen. Sie sollen Dir mitteilen, wer in der Gegend günstiger ist. Irgendwie müssen SIe ja auf den Durchschnitt kommen.
Grüße
Sorry,
dabei kann ich dir leider nicht helfen. Der Durchschnitt wird regional berechnet, mehr Infos kann dir wohl besser deine Versicherung geben.
Gruß
Bianca
Sorry, da kann ich nicht weiterhelfen. Vielleicht einen Versicherungsexperten fragen. LG
HAllo, das sind die Informationen dazu, die wir unseren Patienten geben:
Für die Rechnungsabwicklung beachten Sie bitte folgendes:
Leider erstatten nicht alle Privatkassen den in Rechnung gestellten Satz in voller Höhe. Vielleicht behauptet Ihre Krankenkasse, dass die sog. ‚Beihilfesätze‘ (nur für Beamte!) die Standardvergütung in der Physiotherapie sei. Dies ist nicht zutreffend.
Sie brauchen eine Kürzung der Kostenerstattung nicht hinzunehmen. Es gibt eine Reihe von Gerichtsurteilen, die bestätigen, dass die private Krankenkasse zur vollen Übernahme der Kosten verpflichtet ist. So steht es auch in aller Regel im Versicherungsvertrag.
Auch nachträglich zugesandte Preislisten mit ‚erstattungsfähigen Höchstsätzen‘ sind nicht vertragsgemäß.
Bescheid wissen - Chancen nutzen
Rechtliche Informationen zum Umgang mit Ihrer PKV
Seit längerer Zeit versuchen die Privatkassen die Honorarerstattung in der Physiotherapie auf die sog. ‚Beihilfesätze‘ zu drücken, obwohl Ihr Vertrag meist die 100% Erstattung der Heilmittelkosten vorsieht.
Argumentiert wird dabei mit ‚angemessenen‘ = Beihilfesätzen (0,9 -1,3 facher Satz der Ersatzkassen) contra ‚überhöhten‘ Honorarforderungen. Diese Position ist auch deswegen unverständlich, da Ihre Kasse ohne Beanstandung den 2,3 fachen Satz oder darüber für ärztliche Leistungen bezahlt.
Zu diesen Fragen gibt es eine Reihe von eindeutigen Gerichtsurteilen.
Ein wichtiges Urteil des Oberlandesgerichts Karlsruhe kommt zu diesen Ergebnissen:
es gibt keine Gebührenordnung für physiotherapeutische Leistungen und damit keine Anbindung an beihilfefähige Höchstsätze.
Ein 2,3 facher Ersatzkassensatz für aktive Leistungen (z.B. Krankengymnastik, Massage) und ein 1,8 facher Satz für passive Leistungen (z.B. Fango) werden als angemessen und nicht überhöht angesehen. ( OLG Karlsruhe vom 6.12.1995,13U291/93, auch Amtsgericht Wiesbaden 8.6.1998 , 29C 1438/94-46)
Ein weiterer Streitpunkt ist die sog. ‚Üblichkeit‘ der in Rechnung gestellten Honorare.
Ein neueres Urteil weist den Vergleich der Honorarhöhe mit den Versicherten der gesetzlichen KV und den Beihilfeberechtigten zurück:
die Privatversicherung widerspricht ihrem eigenen Selbstverständnis, wenn sie dem Privatpatienten nur das erstatten möchte, was gesetzlich Versicherte erhalten. Sie geht dabei nicht von dem tatsächlich Üblichen aus, sondern definiert Üblichkeit über das gewünschte Ergebnis: die gleiche Kostenerstattung wie z.B. für Beamte. Dies entspricht aber nicht der Lebens-wirklichkeit. (Amtsgericht Frankfurt 12.11.2001, 32C 2428/98-84)
Und noch ein Urteil des Bundesgerichtshofes zur ‚Alphaklinik‘:
private Versicherer müssen ‚medizinisch notwendige Heilbehandlungen‘ voll bezahlen, auch sehr hohe Rechnungsbeträge dürfen nicht gekürzt werden, (BGH IV,ZR 278/01 vom 12.3.2003)
Um eventuellen Ärger mit Ihrer PKV zu vermeiden, überprüfen Sie bitte das ‚Kleingedruckte‘ in Ihrem Vertrag.
Wir möchten Sie ermutigen, sich nicht abwimmeln zu lassen. Nach Rückmeldungen von Patienten zeigen sich die Kassen oft kooperativ, wenn Sie informiert auftreten und Sie über Ihre Kenntnisse der Rechtslage keinen Zweifel aufkommen lassen!
Wir wünschen Ihnen viel Erfolg!
P.S. 30 Euro sind ein völlig üblicher Preis. Leider ist es aber so, daß man für jede Stadt wieder Vergleichssätze sammeln müßte, um damit bei Gericht durchzukommen. Nach unserer Erfahrung zahlt aber die Kasse, wenn man ihr die Gerichtsurteile unter die Nase hält…Viel Glück
Moin Moin,
da kann ich wenig zu sagen, weil ich die zugrundeliegenden Bedingungen des Vertrages nicht kenne.
Es kann sein, dass dort (auch in einem Nachsatz, oder Nebensatz) ergänzt ist:
- nach tariflicher Liste, oder
- nach Beihilfevorschriften, oder
- nach üblichen Preisen (die sich dann in der Regel auf die Beihilfe beziehen)
Bitte noch einmal sorgfältig prüfen. Sollte sich davon nichts finden, dann sollte dem Erstattungsschreiben widersprochen werden. Üblich ist z.T. auch, bei erstmaliger Inanspruchnahme die Kosten zu erstatten und erst für die Zukunft die entsprechende Kürzung anzukündigen.
Mit freundlichen Grüßen
Jörg Lucks
Hallo, Reini,
dieses Problem kenne ich - aber eben aus Sicht der Praxis die die Rechnung stellt.
Die PKVs haben in Ihren Versicherungsbedingungen immer erwähnt wie viel Prozent der Arzt- und Heilpraktikerrechnungen erstattet werden - Leistungen anderer Heilberufe sind nicht erwähnt - so können sie im Zweifel immer etwas wegkürzen.
Da es eine freie Arzt- und Therapeutenwahl gibt kann dir die PKV nicht vorschreiben daß du zum billigsten zu gehen hast. Wurdest Du vorher von der Praxis über den Preis informiert und hast dich bewußt für diese Praxis entschieden muss die PKV eigentlich bis zum 2,3fachen (1,5fachen bei Elektro, Rotlicht, etc.) erstatten, da für die anderen Heilberufe keine anderen Zahlen in den Verträgen erwähnt sind. Darüber existieren jede Menge Gerichtsurteile. Die Kassen zahlen aber nicht mehr als sie für richtig halten da kaum ein Patient sie verklagt.
30,-€ ist noch im Rahmen dessen was eine Praxis / Reha verlangen kann; um die 14,-€ lieggen derzeit die Kassenerstattungen der GKV *2,3…
Wobei 30,-€ ein satter Preis für eine normale KG ist;
um die 24 oder 25 kenne ich auch als üblichen Satz.
19,50 ist die Erstattung durch die Beihilfe - Teilweise gibt es PKV die sogar darauf beharren dass sie nicht mehr als das bezahlen.
LG
DZ
Guten Tag,
da kann ich Ihnen leider nicht weiterhelfen. Was die Krankenkassen da so ermitteln ist mir oft schleierhaft.
Gruß Domestos