Faktor bei Privatversichert

Gesundheit Zahnmedizin
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Hallo,

ich hab mittlerweile meine liebe Not mit meinem Zahnrzt.
Keiner der anderen Ärzte, denen ich im letzten Jahr zusammen über 2.000 € bezahlt habe, nimmt sich das Recht heraus, den Faktor mit dem die einzelnen Leistungen nach Gebührenordnung abgerechnet werden über 2,3 zu setzen, nur der „nette“ Zahnarzt macht aus jeder Mücke einen Elefanten.
Beispiel:
209 - Füllung dreiflächig - Faktor 3,0 - Begründung Zeitaufwand, Speichelfluss
205 - Füllung einflächig - Faktor 3,5 - Begründung erschw. Zugang, Mundöffnung
203 - bes. Maßnahmen beim Präp. o. Füllen, mehrfaches Ätzen erforderlich - Faktor 3,0 - Begrüdnung Zeitaufwand, Speichelfluss

Das nur aus meiner neuesten Rechnung. Ich hatte zuletzt bereits darauf hingewiesen, dass mir weder Krankenkasse noch Beihilfestelle über 2,3 erstattet, wenn kein personenbezogene Begründung geliefert wird und das die Wiedergabe von Standardformulierungen nicht ausreichend sei. Daraufhin wurde mir für die vorletzte Rechnung ein extra Blatt beigelegt, wo man O-ton derjenigen, die die Rechnungen schreibt „Wüsste was anerkannt würde“. Nur das mir trotz dem extra Schreiben von den gelieferten Begründungen nur die Mehrschichttechnik anerkannt wurde. Auf dem Rest bleibe ich sitzen.

Da ich ansonsten mit dem Zahnarzt zufrieden bin und ungern einen neuen suchen wollte, wie kann man hier das Thema mal in geordnete Bahnen lenken ? Ich habe extra erneut darauf hingewiesen, dass ich eine personen bezogene Begründung für Faktor > 2,3 benötige, und dann bekomme ich wieder nur blabla?
Ich weiß, man muss einiges für zahnärztliche Leistungen extra zahlen, aber dazu zähle ich eigentlich Kronen oder Nicht-Amalgam-Füllung auf Wunsch zB. aber doch nicht, für die Betäubungspritze (Begründung war hier angeblich schwieriger Zugang, wobei das völliger Humbug ist).

Hat jemand einen Tip, wie man ohne eventuell sich dann tatsächlich einen neuen Zahnarzt suchen zu müssen, den Kollegen mal wieder auf Normalmaß „stutzen“ könnte. Mittlerweile komme ich mir vor wie eine Weihnachtsgans zum ausnehmen, ala die ist privat versichert, da nehm ich mit was geht. ,(((

*ratlos*
T.

2

Hallo,

Nochmals mit dem Arzt direkt sprechen.
Will er auf seinen dreifachen Satz nicht verzichten, hilft nur der Verzicht auf den Arzt.

Mach das deutlich: wenn sich der ZA weigert, steh auf und geh!

Wenn er soviele Privatpatienen hätte um ein auskömmliches Einkommen zu haben, müsste er dir nicht den dreifachen Satz abknöpfen…

Wenn er einlenkt ist es gut, wenn nicht, geh´ wirklich zu einem anderen ZA.
Was anderes hilft nicht.

grüsse
dragonkidd

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Hallo,

ich hab mittlerweile meine liebe Not mit meinem Zahnrzt.
Keiner der anderen Ärzte, denen ich im letzten Jahr zusammen
über 2.000 € bezahlt habe, nimmt sich das Recht heraus, den
Faktor mit dem die einzelnen Leistungen nach Gebührenordnung
abgerechnet werden über 2,3 zu setzen, nur der „nette“
Zahnarzt macht aus jeder Mücke einen Elefanten.

Servus Teufelchen,

das Recht, das sich Dein netter ZA ‚herausnimmt‘ steht in der Gebührenordnung. Darin ist von ‚personebezogener‘ Begründung nichts zu finden. BTW: bei welcher anderen Person als bei Dir, wäre denn der Speichelfluß aufgetreten? Beim Zahnarzt vielleicht, aus teuflischer Freude über den sicheren Erfolg seiner ‚Elefanten‘-Rechnung?

Das Verfassungsgericht hatte kürzlich eine Zahnärzteklage zu entscheiden, die darauf abzielte, das Gesundheitsministerium zu einer Erhöhung der Gebührenpunktwerte zu veranlassen. Die Klage wurde vor kurzem damit abgeschmettert, daß die Zahnärzte den möglichen Gebührenrahmen noch gar nicht ausschöpfen würden, deshalb also die fehlenden Erhöhungen nichts rechtswidrig wären. BTW - das Gebührenniveau wurde seit 1969 vom Verordnungsgeber ‚aufkommensneutral‘ gehalten. Dein ZA verhält sich also durchaus gesetzestreu, mit Testat des BVG:

Abgesehen davon hast Du eher Glück, daß (zumindest bei Composite (Kunststoff)-Füllungen) Dein ZA nicht von der Möglichkeit Gebrauch macht, diese analog gemäß GOZ 217 abzurechnen, wozu er berechtigt wäre. Vermutlich würde Deine Versicherung UND Deine Beihilfestelle auch hier versuchen, sich vor der Erstattung zu drücken. Du mußt nur nicht erwarten, daß Dein Zahnarzt Deine Prozesse führt. Das ist ihm auch nicht erlaubt - für Anwälte gibt es eine eigene Gebührenordnung.

. . . . . . schnipp . . . . .

Da ich ansonsten mit dem Zahnarzt zufrieden bin und ungern
einen neuen suchen wollte, wie kann man hier das Thema mal in
geordnete Bahnen lenken ? Ich habe extra erneut darauf
hingewiesen, dass ich eine personen bezogene Begründung für
Faktor > 2,3 benötige, und dann bekomme ich wieder nur
blabla?

Was Du tun kannst: Sprich VOR der nächsten Behandlung persönlich und freundlich mit Deinem ZA. Er kann schon versuchen, Deinen Erstattungsstellen das Abwimmeln nicht so leicht zu machen. Er muß es aber nicht. Der Gebührenschuldner einer Rechnung, die den Vorschriften entspricht, bist Du und nicht die DKV, Inter, (um die schlimmsten zu nennen), oder die hochherrschaftlichen Sesself . . . in der Beihilfestelle, deren willkürliche und intransparente Vorgehensweise sich eh nur öffentliche Diener gefallen lassen. Als Tip kannst Du ihm ja mal diese URL mitbringen:

http://nwd-gruppe.sitepark.com/products/dentalspecbo…

Wenn er diese Bücher (und die entsprechenden Kurse) nicht kennt, tust Du ihm vielleicht sogar einen Gefallen damit.

Ich weiß, man muss einiges für zahnärztliche Leistungen extra
zahlen, aber dazu zähle ich eigentlich Kronen oder
Nicht-Amalgam-Füllung auf Wunsch zB. aber doch nicht, für die
Betäubungspritze (Begründung war hier angeblich schwieriger
Zugang, wobei das völliger Humbug ist).

Es wäre ja schon hilfreich, wenn Dir Dein eigener Status klar wäre: Du bist ein/e Privatpatient/in. Aus der Sicht Deiner Docs könntest Du die Rechnung ebenso komplett aus Deinem Geldbeutel bezahlen, ohne daß Versicherungen (oder der Staat, of all things) Dich refinanzieren. Deshalb haben auch Begriffe wie ‚extra zahlen‘ in diesem Status nichts zu suchen. Da müßtest Du schon ein ‚Sachleistungsempfänger‘ (vulgo Kassenpatient) sein, wenn es ums ‚Zuzahlen‘ geht. Andere Baustelle :wink:

Hat jemand einen Tip, wie man ohne eventuell sich dann
tatsächlich einen neuen Zahnarzt suchen zu müssen, den
Kollegen mal wieder auf Normalmaß „stutzen“ könnte.
Mittlerweile komme ich mir vor wie eine Weihnachtsgans zum
ausnehmen, ala die ist privat versichert, da nehm ich mit was
geht. ,(((

Du hast 'ne Ahnung, was alles ‚geht‘. Soweit ich es hier überblicke, ist Dein Zahnarzt eher unter ‚Normalmaß‘ - daß er mitnimmt, ‚was geht‘, ist genau das, was das Verfassungsgericht gesagt hat. Nur - warum sollte sich eine Beihilfestelle, also eine staatliche Einrichtung, an Urteilen des BVG orientierten - Schäuble tut’s ja auch nicht.

*ratlos*
T.

Immer noch?

Kai

4

Hallo Kai,

*ratlos*
T.

Immer noch?

Irgendwie schon.
Was kann ich dagegen tun, wenn die Beihilfestelle eine personenbezogene Begründung fordert ? Ich „muss“ damit leben und das beste versuchen draus zu machen.
Dass ich neben 220 €/Monat trotzdem von einer Zahnarzt-rechnung ca. 30 % selbst zahlen muss, gefällt mir nunmal nicht. Und wenn ich sehe, dass keiner der anderen Ärzte, über 2.3 geht, sehe ich das Problem bei dem Arzt der über 2.3 geht und die Probleme mit Kasse und Beihilfe verursacht. Ich sehe mich nicht als den Problempatient, den er aus mir macht mit den Begründungen/Faktoren.

Aber ich werd wohl wirklich das ganze nochmal zusammen stellen und mit ihm drüber sprechen müssen. Hilft alles nix. Aber zu wissen, dass er sich unter dem Rahmen bewegt, wie du meintest, da hmm komm ich schon ins grübeln.

Trotz allem Danke für deine Ausführungen. Sollte ich aber irgendwie noch paar Mal lesen.

T.

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Hallo Teufelchen,

nochmal zur Klarstellung: Die GOZ lautet hier folgendermaßen:
"§ 5 (2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein.

Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen."

Wenn die 2,3-fachen GOZ-Sätze überschritten werden, muss der Zahnarzt dies individuell auf die einzelne Leistung bezogen begründen. Es genügt nicht, die in der GOZ bereits enthaltenen Bewertungskriterien (wie hier „Zeitaufwand“) anzugeben.

Bei den angegebenen Schwierigkeiten hat der Zahnarzt hat zunächst unter fachlichen Gesichtspunkten die aufgetretene Schwierigkeit in Relation zu den üblicherweise in seiner Praxis auftretenden Schwierigkeiten zu setzen. Ein durchschnittlicher Grad der Schwierigkeit führt dabei zu einem Steigerungssatz im mittleren Bereich des Gebührenrahmens; Abweichungen von diesem Durchschnitt nach oben oder unten rechtfertigen eine Anpassung des Steigerungssatzes in entsprechender Richtung. Also: Bei sehr starkem Speichelfluss ist ein erhöhter Steigerungsfaktor berechtigt, auch bei einer eingeschränkten Mundöffnung (in der Regel hier allerdings nur bei der Behandlung hinterer Zähne).

Natürlich verwenden Zahnarztpraxen hier entsprechende Software und da wird schnell mal aufs Knöpfchen gedrückt für eine entsprechende Begründung. Grundsätzlich muss diese aber natürlich auch tatsächlich vorhanden gewesen sein, sonst darf er sie nicht berechnen. Gerade beim Zahnarzt ist das aber für den Patienten oft kaum überprüfbar.

Aber jetzt zu Deinem speziellen Problem. Grundsätzlich hat der Zahnarzt aus seinen nebenvertraglichen Pflichten auch die Pflicht, Dir bei der Durchsetzung von berechtigten Ansprüchen gegenüber der Versicherung zu helfen, indem er für die Erstattung ausreichende Begründungen abgibt. Tut er dies nicht, macht er sich streng genommen schadensersatzpflichtig. Zusammengenommen heißt das, solange er keine ausreichenden Begründungen schreibt, braucht der erhöhte Satz auch nicht bezahlt werden. Was ausreichend ist; wird hier aber offensichtlich unterschiedlich ausgelegt. Eigentlich aber eine Menge Ärger für nix, wobei beide Seiten meiner Meinung nach hier sehr penibel sind.

Noch eines dazu, dass er unterhalb der gewöhnlichen Abrechnung liegt: Das gilt nur für die Anwendung der Ätztechnik. Hier könnte er auch die GOÄ 215-217 (2,3 fach bzw 1,5 fach [die Beihilfe z.B. in Bayern zahlt nur diesen Satz]) abrechnen, die angegebenen Ziffern liegen hier trotz erhöhten Steigerungsfaktoren noch darunter.

Grüße, Bernhard

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Hallo Bernhard,

In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem
Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen
werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist
nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten
Bemessungskriterien dies rechtfertigen."

Wenn die 2,3-fachen GOZ-Sätze überschritten werden, muss der
Zahnarzt dies individuell auf die einzelne Leistung bezogen
begründen. Es genügt nicht, die in der GOZ bereits enthaltenen
Bewertungskriterien (wie hier „Zeitaufwand“) anzugeben.

Danke für die Bestätigung.
Letztendlich bleibt mir zwar trotzdem nur die Rücksprache mit ihm. Wurmt mich nur, dass ich das bereits angesprochen habe zuletzt und trotzdem wieder solche lapidaren Begründungen bekomme und mittlerweile sogar der 3,5-fache Satz verwendet wird.

Aber eine Nachfrage:
Ich selbst könnte nicht die Rechnung auf den 2,3 fachen satz pro Ziffer kürzen und warten, was die KK bzw. Beihilfe sagt ? Ich frage, wegen der Aussage, ohne ordentliche Begründung müsse das nicht über 2,3 bezahlt werden.
Schätze aber, ich muss komplett zahlenauf Entscheidung KK und Beihilfe warten und mich dann um mein Geld mit dem Zahnarzt streiten.

Ach in den Momenten finde ich privat versichert zu sein, nicht wirklich toll.
T.

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Hallo Teufelchen,

das ist nun mal das Los des Privatpatienten, man hat einen Vertrag mit dem Arzt und einen mit der Versicherung, und da hängt man manchmal dazwischen.

Dabei gibt es dann zwei Möglichkeiten: Man folgt der Ansicht des Arztes, zahlt ihm sein Geld und geht gegen den Versicherer vor, oder man folgt dem Ansicht des Versicherers und zahlt dem Arzt erst mal nur den unstrittigen Teil.

In letzter Konsequenz heißt das, entweder Du verklagst die Versicherung oder Du wirst vom Arzt verklagt. Möglich ist beides.

Aber bei sowas sollte man sich immer gütlich einigen. Letztendlich ist das ja auch für den Arzt lästig, denn er hat ja nicht nur Dich als Privatpatient, sondern mehrere und da gibt es dann die gleichen Probleme.

Grüße, Bernhard