GOÄ-Positionen von Beihilfestelle bestritten

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Hallo!

Wegen Schädigung eines Nervs der Halswirbelsäule usw. war ich beim Orthopäden.

Außer chiropraktischen Eingriffen röntgte er die HWS und liquidierte u. a.:

5100 Rö HWS, 2 Ebenen
9298 erhöhter Steigerungsfaktor nach GOÄ wg. Digitaler Radiografie
5977 Zuschlag computergest. Analyse, modifiziertes Verfahren

Die Bundes-Beihilfestelle schrieb in der Leistungsabrechnung:

„Die Begründung halten wir gebührenrechtlich für nicht ausreichend.“

Ich rief die Beihilfestelle an.

Mir wurde gesagt, das sei eine technische Begründung. Der Arzt müsse aber eine persönliche Begründung liefern.

Darauf fuhr ich zur Praxis und zeigte dem Arzt die Liquidation und Ablehnung der Beihilfestelle.

Der Arzt kopierte aus den GOÄ-Vorschriften eine Seite zu Pos. 9298. Er sagte, die Begründung sei korrekt. Einer persönlichen Begründung bedürfe es nicht.

Das schrieb ich der Beihilfestelle und sandte die GOÄ-Seite mit. Ich bat, sollten sie mit der Aussage nicht zufrieden sein, bitte das direkt mit dem Arzt zu klären.

Gestern rief die Beihilfestelle zurück. Die Begründung soll wohl in Ordnung sein, nur die Pos. 9298 oder 5977 sei unzulässig. Sie würden den Arzt nicht anrufen.

Tatsache ist: Vor einem Jahr hat mich dieser Arzt bei akutem Prolaps L5/S1 durch seine Behandlung vor einer Operation bewahrt.

Ich komme nicht weiter. Ich verlasse mich auf die korrekte Arztaussage. Die Beihilfestelle mauert. Mit diesem Arzt habe sie schon öfter Schwierigkeiten gehabt.

Für Fachleute: Anzuwenden ist betr. Beihilfestelle u. a. die Verwaltungsverfahrensordnung mit der Verwaltungsgerichtsordnung und die Satzung der Beihilfe-Ergänzungskasse, obwohl für GOÄ-Forderungen der Behandler das neue BGB anzuwenden ist.

Black Eddy

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Hallo,
du unterliegst hier einem Irrtum, dem vermutlich 99% aller Patienten ebnefalls unterliegen:
Eine Vertragsbeziehung besteht einzig und allein zwischen dem Arzt und dem Patienten.
Der Arzt hat die Verpflichtung, eine Rechnung entsprechend den Vorgaben der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte zu erstellen.
Dazu gehört: Diagnose, GÖÄ-Ziffer, Steigerungsfaktor, Euro-Betrag, ggf. Begründung (hier reichen Stichworte).

WEITERGEHENDE VERPFLICHTUNGEN HAT DER ARZT NICHT !!! Insbesonders muß er sich weder schriftlich noch mündlich mit irgendwelchen Kostenträgern auseinandersetzen.

Durch Übersendung einer solchen Rechnung entsteht der Zahlungsanspruch des Arztes gegenüber seinem Vertragspartner, also GEGENÜBER DEM PATIENTEN.

Völlig irrelevant ist es, von woher, unter welchen Umständen und in welcher Höhe nun seinerseits der Patient die Rechnung erstattet bekommt.

Es ist bekannt, daß viele Versicherungen/Beihilfestellen unter massivem Sparzwang stehen und daher mit allen legalen und teilweise auch illegalen Mitteln versuchen, den Erstattungsanspruch Ihrer Versicherten zu schmälern.

Dagegen können sich die Versicherten natürlich wehren, d.h. Einspruch einlegen und ggf. klagen. Ein solches Einspruchs -/Klageverfahren ändert jedoch nichts am Anspruch des Arztes, fristgerecht und in voller Höhe seine Rechnung bezahlt zu bekommen. Auch in einem Klageverfahren gegen die Beihilfestelle ist der Arzt grundsätzlich NIEMALS PARTEI, sondern allenfalls Zeuge, wenn der Patient Ihn von der Schweigepflicht befreit.

Auch die Weigerung der Beihilfestelle, sich direkt an den Arzt zu wenden, ist nachvollziehbar. Mit dem Arzt hat diese Stelle nämlich überhaupt nichts zu tun und keinerlei Vertragsbeziehung. Diese besteht nur zum Versicherten selbst.

Ich kann nur raten, einmal einen solchen Prozeß gegen die Beihilfestelle durchzuziehen, wenn ein Fachanwalt für Verwaltungsrecht den Fall geprüft hat und eine Erfolgsaussicht besteht. Denn nichts fürchtet der Staat mehr als verlorene Prozesse mit Signalwirkung für 1000nde anderer Patienten. Wenn man sieht, daß sich hier ein Versicherter ernsthaft zur Wehr setzt, dann wirst du in Zukunft weniger Streß haben und alle berechtigten Forderungen erstattet bekommen.

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Hallo Fritz,

wenn der Arzt mir versichert, dass seine Liquidation den GOÄ-Vorgaben entspricht und er mir die korrekte Begründung der betr. Position sogar als Kopie für die Beihilfestelle mit gibt, warum soll ich daran zweifeln?

Natürlich habe ich die Liquidation nach meiner Überprüfung fristgerecht überwiesen.

Ich möchte aber erst einmal wissen, was die Beihilfestelle eigentlich will.

Zuerst hieß es: „Die Begründung halten wir gebührenrechtlich für nicht ausreichend.“
Aber: Welche Begründung als ausreichend gelten soll, weiß ich ja nicht. Und ohne dieses kann ich den Arzt ja nicht um eine evtl. Änderung der Liquidation bitten (Würde er auch machen!).

Jetzt sollen angeblich Positionen falsch sein.

Zuständig für eine Klage ist das Verwaltungsgericht Stuttgart. Wir wohnen ca. 400 km nördlich. Das bedeutet Korrespondenzanwalt, Fahrt zum Prozess, …

Und ob der Richter den Arzt als Zeugen persönlich vorladen würde? Streitwert bei GOÄ-Pos. 5100+9298 !

In der KK-Satzung steht bei Beschlüssen und Leistungsordnungen u. a.:

„Bestehen Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung …, ist die KK berechtigt, dies durch einen Amts- oder Vertrauensarzt überprüfen zu lassen.“

„Der Vorstand kann die Rechnungen bestimmter Ärzte, …, sowie die Kosten für bestimmte Heilmittel und Heilbehandlungen usw. von der Erstattung ausschließen.“

Es steht aber nichts zu 5100+9298. Die Mitglieder haben auch keine KK-Verwaltungsanweisungen, auf die die KK sich ggf. bezieht. Die KK in Düsseldorf betreut übrigens 80.000 Mitglieder der Niederhein-Region.

Liebe Grüße
Black Eddy

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Hallo Fritz!

Gestern habe ich alles noch mal mit der Beihilfestelle besprochen.

Die Beihilfestelle sagt, das Bundesinnenministerium habe die Beihilfestellen angeschrieben und angeordnet, dass GOÄ-Ziffer 5377 (Zuschlag computergestützter Analyse, modifiziertes Verfahren) nicht zulässig sei, wenn 5100 (Rö HWS) [bzw. entsprechende Ziffern LWS, …] liquidiert wird. Begründung: Man gehe davon aus, dass Computer-Anwendung einen Vorgang erleichtere.

5298 darf weiterhin bei 5100 o. ä. zusätzlich liquidiert werden.

Die Beihilfestelle gab folgenden Fehler zu: Sie habe den Textbaustein: „Die Begründung halten wir gebührenrechtlich für nicht ausreichend.“ verwendet statt:

" Ziffer 5377 zusätzlich nicht zulässig bei Ziffer 5100 auf Grund Anordnung Bundesministerium des Innern".

Der Arzt hat bei 5100 einen zu hohen Steigerungssatz angewendet. Er wird mir meinen Selbstbehalt erstatten. Er wieß darauf hin, dass die GOÄ von 1996 sei und er für neuere Verrichtungen ohne GOÄ-Ziffer passende Ziffern finden müsse.

Liebe Grüße
Black Eddy

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Nach wie vor gilt das gesagte: Ob die Beihilfestelle auf Grund irgendwelcher Erlasse eine Leistung kürzt oder nicht, spielt für den Arzt nicht die geringste Rolle. Er rechnet nach GOÄ ab, wenn die Leistung dort nicht existiert, dann muß er zur sog,. Analogberechnung greifen: Er sucht sich eine Leistung, die der erbrachten Leistung dem Aufwand nach nahe kommt und rechnet dann diese Leistung ab. Die Erstattung des von der Beihilfe gekürzten Betrages durch den Arzt mag für Dich ja angenehm sein, ist jedoch RECHTSWIDRIG !! Du machst dich strafbar.
Zwar darf der Arzt einem Patienten einen Teil seiner Rechnung in begründeten Einzelfällen (drohende Insolvenz des Patienten) erlassen, dies bezieht sich jedoch immer auf den GESAMTBETRAG. Wenn der Arzt also 100 EURO berechnet hat, dann darf er dir z.B. 10 EURO erlassen. Du mußt Ihm also nur 90 EURO bezahlen und darfst daher auch bei der Beihilfe nur 90 EURO geltend machen. Die Beihilfe darf also nicht über die wahre Forderung des Arztes von dir getäuscht werden !
Auch dürfte bei Beihilfeberechtigten eine drohende tatsächliche Vermögenslosigkeit wohl eher die absolute Ausnahme sein.

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