… der PKV bekommen. Die hatte Gutachter aus der Schweiz beauftragt die eingereichten Heil-und Kostenpläne anzuschauen. Hat jemand schon Erfahrung im Umgang mit Beantwortung solch gutachterlichen Stellungnahmen? Das Gutachten ist eine ziemliche Frechheit. Der Gutachter lehnt eine feste, implantatgetragene Versorgung ab; statt dessen empfiehlt er eine teleskopgetragene, herausnehmbare Versorgung mit Gaumenplatte.Begründung ist, die vorhandenen Wurzelreste wiesen auf Vernachlässigung bzw. fehlende Mundhygiene hin. Und das, obwohl der mich nie gesehen hat und nur Röntgenbilder und Bissabdruck hatte.
Ich muss leider passen. Geht es hier denn um eine vorvertragliche Anzeigepflichtsverletzung?
Gehe aus dem Heil- und Kostenplan vielleicht weitere Angaben hervor?
Meistens wird beim Zahnarzt die Anamnese abgefragt und damit beginnen die Probleme. Ein Gutachter wertet letztendlich nur die eingereichten Unterlagen aus.
was ist bitte eine vorvertragliche Anzeigepflichtsverletzung?
Der HKP ist sehr umfangreich; Kernfrage ist letzlich b mir, obwohl im Leistungsumfang enthalten, eine implantatgetragene festsitzende Veersorgung versagt werden kann. Der Gutachter sitzt in der Schweiz und lt Briefkopf Chefarzt a.D. einer städt. Zahnklinik in Bamberg gewesen.Lt. Kasse alt und erfahren. Muss ich das so akzeptieren oder welche Wege stehen mir offen? An mangelnder Hygiene liegt der Zustand meiner Zähne nicht. Bin ein Angstpatient und habe lange gebraucht um Mut zu fassen und einen Zahnarzt zu finden, der bereit ist unter Vollnarkose die Behandlung möglichst in einem Durchgang durchzuführen.
Hallo,
häufig versuchen natürlich die PKV en die Kosten zu drücken. Der behandelnde Zahnarzt sollte eine Stellungnahme schreiben und Sie sollten diese zusammen mit Ihrem Einspruch gegen das Gutachten einreichen. Man muss natürlich argumentieren, dass z.B. eine festsitzende Versorgung aus Keramik evtl. einer geringeren Abnutzung unterliegt, langfristiger ist, etc…
Ob eine generelle Ablehnung erfolgen kann mag ich zu bezweifeln.
Grüße
Dockarsten
Hallo Andrea, sorry, aber hierzu kann ich keine Aussage treffen. Am besten mal mit deinem Zahnarzt kommunizieren und dann ggf. den Rechtsanwalt einschalten.
Für solche direkten Anfragen ist das Forum hier der falsche Ansprechweg (ist aber vielleicht nur meine Meinung!). Denn abgelehnte Erstattungen bzw. HKP sind von so vielen Variablen abhängig wie versicherter Tarif, zugrundegelegte Bedingungen, Positionen auf dem HKP und vieles andere mehr. Das sprengt die Grenzen der seriösen Beantwortung deiner Anfrage.
Viele Glück
Michael N. Zieren
ZIEREN Versicherungsmakler
Hallo Andrea,
nimm das Gutachten doch nicht persönlich. Ich glaube, dass man ein Gutachten anhand eines Röntgenbildes besser erstellen kann. Versuch’ es doch mit einem anderen Gutachter.
Viele Grüße
Marina
Guten Tag Andrea_1960,
ich kann da leider nichts dazu beitragen. Ich bin in der Beratung zum Neuabschluss von PKV`s tätig und habe in zu Leistungsabteilung nicht die nötige Erfahrung, um da kompetente Auskunft geben zu können. Allerdings muss ich sagen, dass diese Schilderung für mich doch sehr überraschend ist. Die PKV bezahlt normal Implantate, wenn Sie denn als sinnvoll zu erachten sind. Das ein Hinweis auf eine „ev. Vernachlässigung bzw. fehlende Mundhygiene“ berechtigt, die in den Bedingungen vorgesehene Erstattung zu erbringen, erscheint mir doch eher abwegig. Aber ich kenn die leistungsbeschreibung lt. Bedingungen des Versicherers nicht und könnte die dort beschriebene Leistung auch nicht prüfen. Aber ich bin kein Mann der Abteilung „Leistung“ und würde hier urteilen als „qausi Laie“.
Bei den Krankenversicherungen, die ich seit 20 Jahren empfehle, ist so eine Leistungseinstellung jedoch „undenkbar“ für mich, habe so etwas auch noch nie gesehen.
Wende Dich doch an den Ombudsmann der PKV, der genau für solche Fälle als „Mittelsmann“ zwischen Versicherten und Versicherungsunternehmen eintritt.
Seine Dienste sind grundsätzlich kostenlos - also kein Risiko. Wichtig ist nur, dass er die vollständigen Unterlagen erhält (geht sicher auch als PDF per Mail).
Mehr Info zum Ombudsmann auf dieser Seite:
http://www.pkv-ombudsmann.de/
Das ist wahr scheinlich die wertvollste Info an meiner Anwort zu Deinem Problem 
.
Liebe Grüße
Hans-Günter
Unabhängig von dem ganzen Gutachter-Schwachsinn…
Wurzelreste und mangelnde Mundhygiene sind in der Regel auf dem Röntgenbild leicht zu erkennen und lassen eine Implantation NICHT zu!!Klare Sache.
Dazu braucht man den Patienten nicht persönlich zu sehen.
Allerdings sind Vorschläge zur Alternativ-Versorgung ohne Untersuchung mehr als fragwürdig!!Jetzt ist Dein Zahnarzt gefragt,zuerst diese Mißstände zu beheben(Wurzelreste raus)und selbst Alternatven anzubieten!
Frank
Der Gutachter lehnt eine feste,
implantatgetragene Versorgung ab; statt dessen empfiehlt er
eine teleskopgetragene, herausnehmbare Versorgung mit
Gaumenplatte.Begründung ist, die vorhandenen Wurzelreste
wiesen auf Vernachlässigung bzw. fehlende Mundhygiene hin.
Auf http://www.zahnaerzte-goebel-neff.de/page.php?pageid… liest man in einem Patientenmerkblatt zu Implantaten: „Eine ganz wesentliche Voraussetzung für einen dauerhaften Erfolg ist eine perfekte Mundhygiene“.
Möglicherweise ist in Deinem Fall eine andere Lösung also wirklich die geeignetere. Ich würde das gar nicht zwingend an den von der PKV zu erstattenden Kosten abhängig machen (auch wenn das, ohne Frage, der PKV am ehesten am Herzen liegt).
Wenn ein Gutachten im Raum steht, kannst Du das zu erschüttern versuchen. Etwa durch Gegengutachten, die Deine Sicht der Dinge vertreten, oder durch sowohl ärztliche wie auch anwaltliche Hilfe.
Hier ist es sicherlich sinnvoll, wenn der konkrete Fall von medizinisch Sachverständigen in Augenschein genommen wird. Ein Forum im Internet kann da kaum helfen. Wenn ein Mediziner Deine Position vertritt, kann Dir ein Anwalt helfen, Deine Position der PKV gegenüber nachdrücklich darzulegen.
hallo Andrea,
habe keine ahnung.
allerdings gibt es kanzleien die sich nur mit ablehnungen befassen.
da hilft nur ein gegengutachten.
lieben gruss ralf
Sorry, ich bin leider überfragt…