Hilfe bei Missachtung eines rechtskräftigen Urteils

Behörden & Recht Allgemeine Rechtsfragen
#1

In einem rechtskräftigen Urteil wird festgestellt, dass ein in der privaten Krankenkasse (PKV) Versicherter im Basistarif für eine vollumfängliche Erstattung seiner eingereichten Rezepte nicht den Nachweis führen muss, dass eines der drei preisgünstigsten Medikamente zur Behandlung seiner chronischen Erkrankung zum Bezugszeitpunkt nicht erhältlich war und die Krankenkasse darf lt. Urteil Kürzungen nur dann vornehmen, wenn sie dem Versicherten nachweist, dass die Apotheke zum Abgabezeitpunkt die Möglichkeit hatte, ihn mit günstigeren Medikamenten zu versorgen.

Dies wurde von der Krankenkasse zunächst für etwa zwei Jahre akzeptiert, doch nun werden wieder Kürzungen bei Erstattungen mit der Begründung vorgenommen, das Urteil sei in der Praxis nicht umsetzbar (keine Verträge mit den Apotheken, die zur Herausgabe von Defektlisten verpflichten, welche die Nichtverfügbarkeit von preisgünstigeren Medikamenten protokollieren).

Wie kann sich der betroffene Patient wehren?
Vielen Dank für Eure Antworten.
Gruß Tutein

#2

In dem er auf das Urteil verweist, worin der Kasse die Nachweispflicht auferlegt wurde. Sie muss nachweisen, es gab ein preiswerteres Medikament für den Anwendungsfall.
Wie sie das macht ist ihre Sache.

Es mag zutreffen, die Kasse hat gar keine Daten um das festzustellen. Das wäre aber ihr Problem diese Daten zu beschaffen.

MfG
duck313

#3

Hallo duck313,
danke zunächst für die Antwort. Im geschilderten Fall hat der Patient die Krankenkasse mehrfach auf das Gerichtsurteil (Feststellungsklage) hingewiesen, dennoch wird es von der Krankenkasse ignoriert.
Daher ergibt sich die Frage, auf welchem Weg dem Patienten zu seinem Recht geholfen werden kann, wenn ein nicht anfechtbares Urteil von der Krankenkasse nicht befolgt wird.
Gruß Tutein

#4

Hallo,

vielleicht zunächst hier. Und wenn es nichts hilft doch wieder zum Anwalt.

#5

Ich danke für die bisherigen Antworten. Der Patient hat bereits mehrfach die Krankenkasse auf das Gerichtsurteil (Feststellungsklage) hingewiesen , dennoch wird es von der Krankenkasse ignoriert.
Daher ergibt sich die Frage, auf welchem Weg dem Patienten zu seinem Recht geholfen werden kann, wenn ein nicht anfechtbares Urteil von der Krankenkasse nicht befolgt wird.
Problematisch ist, dass es sich um monatliche Kürzungen teils im dreistelligen Bereich (Onkologie, Immunschwäche) handelt, welche der Erwerbsunfähige (Schwerbehinderte) nicht finanzieren kann.
Der Obudsmann scheidet aus, dass er zu bereits vor Gericht ausgetragenen Streitfällen weder beraten, noch Stellung beziehen darf.
Gruß Tutein

#6

Ich danke für die bisherigen Antworten. Der Patient hat bereits mehrfach die Krankenkasse auf das Gerichtsurteil (Feststellungsklage) hingewiesen , dennoch wird es von der Krankenkasse ignoriert.
Daher ergibt sich die Frage, auf welchem Weg dem Patienten zu seinem Recht geholfen werden kann, wenn ein nicht anfechtbares Urteil von der Krankenkasse nicht befolgt wird.
Problematisch ist, dass es sich um monatliche Kürzungen teils im dreistelligen Bereich (Onkologie, Immunschwäche) handelt, welche der Erwerbsunfähige (Schwerbehinderte) nicht finanzieren kann.
Der Obudsmann scheidet aus, dass er zu bereits vor Gericht ausgetragenen Streitfällen weder beraten, noch Stellung beziehen darf.
Gruß Tutein

#7

Ich danke für die bisherigen Antworten. Der Patient hat bereits mehrfach die Krankenkasse auf das Gerichtsurteil (Feststellungsklage) hingewiesen , dennoch wird es von der Krankenkasse ignoriert.
Daher ergibt sich die Frage, auf welchem Weg dem Patienten zu seinem Recht geholfen werden kann, wenn ein nicht anfechtbares Urteil von der Krankenkasse nicht befolgt wird.
Problematisch ist, dass es sich um monatliche Kürzungen teils im dreistelligen Bereich (Onkologie, Immunschwäche) handelt, welche der Erwerbsunfähige (Schwerbehinderte) nicht finanzieren kann.
Der Obudsmann scheidet aus, dass er zu bereits vor Gericht ausgetragenen Streitfällen weder beraten, noch Stellung beziehen darf.
Gruß Tutein

#8

Was muss man denn machen, wenn jemand ein Urteil nicht beachten will ?

Ich würde sehr wohl den Ombudsmann erneut ansprechen , hier geht es ja nicht um das Urteil (das steht fest) .
Jetzt geht es darum das die Kasse mehrere Jahre das Medikament gezahlt hat, nun aber Abzüge vornimmt. Da soll er sich einschalten.

Kommt man so nicht weiter, dann gehe zu einem Anwalt, notfalls auch mit einem Schein zur Beratungshilfe (beim Gericht beantragen).
Man müsste die Versicherung verklagen, die bisherigen Eigenkosten zu erstatten und zukünftig voll zu erstatten.
Theoretisch könnte man es mit einem Mahnbescheid versuchen. Nur dem wird fast sicher widersprochen, es liefe also sowieso auf eine Gerichtsverhandlung hinaus.

MfG
duck313

1 Like
#9

Nochmals vielen Dank, insbesondere an duck313, für die Vorschläge.
Es ist auch so, wie bereits von duck313 vorgeschlagen, dass nach Erteilung eines Beratungshilfescheins ein Anwalt aufgesucht wird. Es wäre aber hier vorab von Interesse, über welche Möglichkeiten das Amtsgericht verfügt, damit dem Patienten tatsächlich die Leistungen vollumfänglich erstattet werden (Bußgeld, Zwangsgeld usw.). Kurz noch Informationen zum Basistarif der PKV: Dieser orientiert sich in seinen Leistungen an den Vorgaben der gesetzlichen Krankenkassen. Aufgrund von Verträgen zwischen den gesetzlichen Kassen mit der Pharmaindustrie haben diese Kassen die Möglichkeit, über sog. Defektlisten zu überprüfen, ob die betreffenden Apotheken dem Patienten tatsächlich eines der preisgünstigsten Medikamenten ausgehändigt haben bzw. ob es sich um Medikamente aus sog. Rabattverträgen handelt. Mangels solcher Verträge haben die privaten Krankenkassen keinen Anspruch auf Herausgabe solcher Defektlisten. Dies wurde vom Amtsgericht bestätigt. Dennoch besteht die private Krankenkasse darauf, dass sich der Patient solche Listen zum Nachweis des monatlichen Bezugs (wg. chronischer Krankheit) eines der drei preisgünstigsten Medikamente bei seiner Apotheke zu besorgen habe, welche diese jedoch gar nicht an den Patienten weitergeben darf.
Würde mich über weitere Antworten sehr freuen.
Gruß Tutein

#10

Nochmals vielen Dank, insbesondere an duck313, für die Vorschläge.
Es ist auch so, wie bereits von duck313 vorgeschlagen, dass nach Erteilung eines Beratungshilfescheins ein Anwalt aufgesucht wird. Es wäre aber hier vorab von Interesse, über welche Möglichkeiten das Amtsgericht verfügt, damit dem Patienten tatsächlich die Leistungen vollumfänglich erstattet werden (Bußgeld, Zwangsgeld usw.). Kurz noch Informationen zum Basistarif der PKV: Dieser orientiert sich in seinen Leistungen an den Vorgaben der gesetzlichen Krankenkassen. Aufgrund von Verträgen zwischen den gesetzlichen Kassen mit der Pharmaindustrie haben diese Kassen die Möglichkeit, über sog. Defektlisten zu überprüfen, ob die betreffenden Apotheken dem Patienten tatsächlich eines der preisgünstigsten Medikamenten ausgehändigt haben bzw. ob es sich um Medikamente aus sog. Rabattverträgen handelt. Mangels solcher Verträge haben die privaten Krankenkassen keinen Anspruch auf Herausgabe solcher Defektlisten. Dies wurde vom Amtsgericht bestätigt. Dennoch besteht die private Krankenkasse darauf, dass sich der Patient solche Listen zum Nachweis des monatlichen Bezugs (wg. chronischer Krankheit) eines der drei preisgünstigsten Medikamente bei seiner Apotheke zu besorgen habe, welche diese jedoch gar nicht an den Patienten weitergeben darf.
Würde mich über weitere Antworten sehr freuen.
Gruß Tutein