Laut §29 SGB V muss die Kasse eine kieferorthopädische Behandlung ja nur in bestimmten Fällen übernehmen:
"§ 29 Kieferorthopädische Behandlung
(1) Versicherte haben Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht."
Wie sieht es bei Schmerzen aus, die durch eine kieferorthopädische Behandlung behoben werden könnten aber die Kasse sich weigert, die Behandlung zu übernehmen? (Beispiel: retinierter Zahn im Kiefer, der den anderen Zähnen buchstäblich an den Nerv geht und Beschwerden verursacht. Der Zahnarzt würde, um Platz zu schaffen, einen Zahn ziehen und der Orthopäde den nachwachsenden Zahn in die dadurch entstehende Lücke einrichten).
Hätte eine Klage hier wenigstens eine klitzekleine Chance?
Hallo,
es gibt für die Notwendigkeit von kiefertohopädischen Behandlungen
bei Kindern und Jugendlichen bestimmte medizinische Kriterien die erfüllt sein müssen damit die Kasse die Kosten der Behandlung übernimmt. Die Erfüllung dieser Kriterien wird in der Regel vom Kieferorthopäden selbst geprüft. Im Zweifelsfalle kann und wird die
Kasse einen Gutachter beauftragen.
Gruß
Czauderna
Hallo,
es gibt für die Notwendigkeit von kiefertohopädischen
Behandlungen
bei Kindern und Jugendlichen bestimmte medizinische Kriterien
die erfüllt sein müssen damit die Kasse die Kosten der
Behandlung übernimmt.
Das ist mir bekannt, ich habe den Paragraphen dazu ja auch hineinkopiert. Ich wüsste im Prinzip nur gerne, wie er in der Praxis ausgelegt wird, bzw. ob eine Ausssicht besteht, eine eventuelle Klage zu gewinnen.
ob eine Ausssicht besteht, eine
eventuelle Klage zu gewinnen.
warum lässt Du nicht erstmal ein Gegengutachten erstellen? Die Meinung eines Arztes ist ja schließlich nicht die einzig mögliche. Und grad bei kieferorthopädischen Massnahmen explizit vorgesehen. Deine Krankenkasse sollte Dich diesbezüglich mal beraten. Und da sie von Dir als Kunde einen Nutzen hat, andererseits aber keinen finanziellen Verlust erleidet, wenn die Behandlung von der Kasse bezahlt wird (kommt alles aus einem großen Topf, der pauschal pro Versichertem gefüllt wird, also nicht von der Kasse selber) wird die Beratung auch relativ neutral sein.
Wobei ich davon ausgehen, dass Du nicht privat versichert bist. Und ich gehe auch davon aus, dass es gar nicht die Kasse war, die die Bezahlung der Behandlung verweigert hat, sondern der Kieferorthopäde hat sie als ‚Kann-Maßnahme‘ eingestuft und dadurch die Bezahlung verhindert.
Ach ja: das Interesse des Kieferorthopäden geht eher in Richtung ‚privat zahlen‘, weil das zum einen lukrativer ist (gleiche Behandlung kostet mehr) und zum zweiten (wichtiger) nicht von seinem Gesamtbudget abgeht.
Und ich gehe auch davon aus, dass es gar nicht die Kasse
war, die die Bezahlung der Behandlung verweigert hat, sondern
der Kieferorthopäde hat sie als ‚Kann-Maßnahme‘ eingestuft und
dadurch die Bezahlung verhindert.
Ach ja: das Interesse des Kieferorthopäden geht eher in
Richtung ‚privat zahlen‘, weil das zum einen lukrativer ist
(gleiche Behandlung kostet mehr) und zum zweiten (wichtiger)
nicht von seinem Gesamtbudget abgeht.
Womöglich ist das gar nicht so falsch geraten …
Was ist, wenn ein Kieferorthopäde sagt, er DÜRFE von Gesetzes wegen nichtmal einen Antrag auf besagte Behandlung stellen?
Kann doch nicht wahr sein, oder?