Kostenübernahme durch Private Krankenkasse

Geld & Sparen Versicherung
#1

Hallo,
nehmen wir an, Person A ist bei der Postbeamtenkrankenkasse privat versichert. Person A hat vielerlei chronische Beschwerden und ist schon älter. Bisher hat
Person A als Magenmedikament (welches er dringend benötigt) IMMER das
Original-Präparat NEXIUM vom Arzt verschrieben bekommen.
Bis plötzlich vor ein paar Monaten sich die o. a. Krankenkasse geweigert hat, nun die Kosten für Nexium zu übernehmen und hat auf „billige“ Medikamente verwiesen. Person A dachte, nun gut ist ja egal wie das Medikament nun heißt und hat die „Ersatz-Mittel“ geschluckt. Ist ihm aber überhaupt nicht bekommen, weil Wirkung fast gleich Null und wurde auch so nicht gut vertragen.

Nun hat Person A bei o. a. Privat-Kasse nachgefragt und es wurde ihm gesagt, wenn der Arzt AUSFÜHRLICH und aus medizinischer Sicht das entsprechend begründet, übernimmt man das evtl. im Rahmen einer Einzelfall-Entscheidung.
Der Arzt hat ein sehr ausführliches Attest geschrieben, welches Person A bei seiner PK eingereicht hat.
Nun kam heute die Antwort an Person A, in der die o. a. PK schreibt, dass sie die Kosten für das Medikament Nexium NICHT übernehmen will, eine nähere Begründung würde irgendwann folgen, denn momentan sei zuviel zu Arbeit da und man hätte keine Zeit…

WIE kann Person A erreichen, dass die Private-KV das Medikament Nexium kostenmäßig komplett übernimmt, der Kostenunterschied ist schon SEHR groß, zwischen Ersatz- und Original-Präparat und kann von Person A nicht auf
Dauer getragen werden.

Wer irgendwelche Gerichtsurteile, Entscheidungen, Links oder Tipps und Hinweise hat:
Person A wäre wirklich froh für jegliche Hilfe.

DANKE

Grüße
Marie

#2

WIE kann Person A erreichen, dass die Private-KV das Medikament Nexium kostenmäßig komplett übernimmt,

Da wird um eine Klage nicht herumkommen.

Wer irgendwelche Gerichtsurteile,

Die werden nicht helfen, denn die beziehen sich nur auf den verhandelten Fall. Die Entscheidungsgründe müsen nicht auf A zutreffen.

Tipps und Hinweise hat

A sollte den Gang zum spezialiserten Anwalt antreten, alles andere wird nicht helfen.

#3

Hallo,

nehmen wir an, Person A ist bei der Postbeamtenkrankenkasse privat versichert.

Das bedeutet welche Mitgliedergruppe? Könnte ja sein, dass dies relevant ist.

Person A hat vielerlei chronische Beschwerden und ist schon älter. Bisher hat Person A als Magenmedikament (welches er dringend benötigt) IMMER das Original-Präparat NEXIUM vom Arzt verschrieben bekommen.
Bis plötzlich vor ein paar Monaten sich die o. a. Krankenkasse geweigert hat, nun die Kosten für Nexium zu übernehmen und hat auf „billige“ Medikamente verwiesen. Person A dachte, nun gut ist ja egal wie das Medikament nun heißt und hat die „Ersatz-Mittel“ geschluckt. Ist ihm aber überhaupt nicht bekommen, weil Wirkung fast gleich Null und wurde auch so nicht gut vertragen.
Nun hat Person A bei o. a. Privat-Kasse nachgefragt und es wurde ihm gesagt, wenn der Arzt AUSFÜHRLICH und aus medizinischer Sicht das entsprechend begründet, übernimmt man das evtl. im Rahmen einer Einzelfall-Entscheidung.
Der Arzt hat ein sehr ausführliches Attest geschrieben, welches Person A bei seiner PK eingereicht hat.
Nun kam heute die Antwort an Person A, in der die o. a. PK schreibt, dass sie die Kosten für das Medikament Nexium NICHT übernehmen will, eine nähere Begründung würde irgendwann folgen, denn momentan sei zuviel zu Arbeit da und man hätte keine Zeit…

Nicht schlecht. Na ist halt keine private sondern eine Beamtenkasse.

WIE kann Person A erreichen, dass die Private-KV das Medikament Nexium kostenmäßig komplett übernimmt, der Kostenunterschied ist schon SEHR groß, zwischen Ersatz- und Original-Präparat und kann von Person A nicht auf Dauer getragen werden.
Wer irgendwelche Gerichtsurteile, Entscheidungen, Links oder Tipps und Hinweise hat:

Grundsätzlich ist es wohl so, dass die PBKK die Kosten für Arzeneimittel übernimmt, die auch ein gesetzlich Versicherter bekommt. Und da ist dieses Präparat jetzt sicher mit einem reduziertem bzw. erstmalig mit einem Festbetrag versehen. Die Differenz zahlt man dann selbst.
Hier mal eine Seite, wo man sich über dieses Thema informieren kann und Zahlen findet. Zu Nexium mups (40 mg 90 Stck.) steht da eine Differenz von über 80€, die man selber tragen müßte.

Grüße

#4

Hallo,
danke für Deine Antwort.

Vllt. kann ja sonst jemand noch ein paar Tipps usw. geben.

Da wird um eine Klage nicht herumkommen.

DAS würde er sehr ungerne machen, weil ziemlich teuer und
ssoo viel Geld hat A nicht als Rente…

Die werden nicht helfen, denn die beziehen sich nur auf den
verhandelten Fall. Die Entscheidungsgründe müsen nicht auf A
zutreffen.

Das stimmt zwar, aber vllt. läßt sich daraus für Person A etwas
herleiten, was er seiner privaten Krankenversicherung im Nachgang
quasi „zur Entscheidungshilfe“ übersenden könnte…

A sollte den Gang zum spezialiserten Anwalt antreten, alles
andere wird nicht helfen.

Ist A momentan noch zu teuer…

DANKE

Grüße
Marie

#5

Zunächst mal:

Die Postbeamtenkrankenkasse ist keine private Krankenversicherung, weder von der Rechtsform noch vom Leistungsversprechen.

Leider wissen wir nicht, ob Person A zu PBeaKK Gruppe A oder B gehört.
Die Leistungen Gruppe A (für Arbeitnehmer) sind identisch mit der gesetzlichen Krankenversicherung. Da die GKV zum Jahresbeginn wiederum die Erstattung für Arzneimittel verschärft hat, könnte das zum Fall passen. Da sehe ich schlechte Widerspruchsaussichten.

PBeaKK Gruppe B (für Beamte)orientiert sich an den Leistungen der Beihilfe, die sich auch immr stärker der GKV anähert. Immerhin sind hier die Chancen auf Ausnahmeregelungen besser und auch die Klageaussichten, weil Richter auch Beamte sind.

#6

Hallo,

Das bedeutet welche Mitgliedergruppe? Könnte ja sein, dass
dies relevant ist.

Postbeamtenkrankenkasse Gruppe B.

Nicht schlecht.

DA sagste was…
Na ist halt keine private sondern eine Beamtenkasse.

Dafür gibts ja evtl. auch Beihilfe, aber die bezahlen natürlich auch nicht wenn die die Postbeamtenkrankenkasse nicht zahlt.
Da A vorzeitig aus gesundheitlichen Gründen personiert wurde, „sitzt das
Geld nicht ssoo locker“ um mal eben jeden Monat diese Summe zur Zuzahlung für das Nexium aufzubringen.
Die wenigsten Beamten verdienen in ihrem Job „große Reichtümer“, sondern eher
ein sehr sehr überschaubares Gehalt… es sind nur ein paar wenige die wirklich gut verdienen…

Hier mal eine Seite, wo man sich über dieses Thema
informieren kann und Zahlen findet. Zu Nexium mups (40 mg 90
Stck.) steht da eine Differenz von über 80€, die man selber
tragen müßte.

  • aber auf Dauer nicht kann, da auch noch andere Medikamente fürs Herz, die
    immens wichtig sind, bezahlt werden müssen… Dumm gelaufen?

Äh - irgendwie finde ich keinen Link zum Anklicken, wo finde ich
den hier… *grübel*

Ich danke Dir sehr. Vllt. antwortest Du mir nochmals kurz.

Grüße
Marie

#7

Hallo,
danke für Deine Antwort.

Zunächst mal:

Leider wissen wir nicht, ob Person A zu PBeaKK Gruppe A oder
B gehört.

Person A ist PBeabKK Gruppe B.

PBeaKK Gruppe B (für Beamte)orientiert sich an den Leistungen
der Beihilfe, die sich auch immr stärker der GKV anähert.

Man merkt es immer deutlicher…

Immerhin sind hier die Chancen auf Ausnahmeregelungen besser
und auch die Klageaussichten, weil Richter auch Beamte sind.

O. k. - DIE Begründung mit den Richtern HAT WAS!!!

Person A ist Beamter und hat auch alles was nur irgendwie an Zusatzversicherungen bei der PBeaKK zu versichern gibt zusätzlich versichert.
Gibt es eigentlich auch eine Zusatzversicherung für SO etwas
wie diesen Fall hier? Wäre ja mal eine Überlegung wert.

Danke Dir sehr.

Grüße
Marie

#8

Mist. Seite vergessen: http://www.dimdi.de/static/de/amg/fbag/index.htm

#9

Hallo,

Postbeamtenkrankenkasse Gruppe B.

Da wird auch nur das übernommen, was gesetzlich Versicherte bekämen.

Nicht schlecht.

DA sagste was…

Na ist halt keine private sondern eine Beamtenkasse.

Dafür gibts ja evtl. auch Beihilfe, aber die bezahlen natürlich auch nicht wenn die die Postbeamtenkrankenkasse nicht zahlt.

Genau.

Da A vorzeitig aus gesundheitlichen Gründen personiert wurde, „sitzt das Geld nicht ssoo locker“ um mal eben jeden Monat diese Summe zur Zuzahlung für das Nexium aufzubringen.

Da geht es der Person wie Millionen anderen Menschen in diesem Land.

Die wenigsten Beamten verdienen in ihrem Job „große Reichtümer“, sondern eher ein sehr sehr überschaubares Gehalt… es sind nur ein paar wenige die wirklich gut verdienen…

Da geht es ihnen wie Millionen anderen Menschen in diesem Land

Hier mal eine Seite, wo man sich über dieses Thema informieren kann und Zahlen findet. Zu Nexium mups (40 mg 90 Stck.) steht da eine Differenz von über 80€, die man selber tragen müßte.

  • aber auf Dauer nicht kann, da auch noch andere Medikamente fürs Herz, die immens wichtig sind, bezahlt werden müssen… Dumm gelaufen?

Ja. Das hat der Gesetzgeber so festgelegt.

Äh - irgendwie finde ich keinen Link zum Anklicken, wo finde ich den hier… *grübel*

Jetzt müßte es gehen.

Grüße

#10

Mist. Seite vergessen:
http://www.dimdi.de/static/de/amg/fbag/index.htm

Überhaupt kein Problem - DANKE.

Grüße
Marie

#11

Hallo,

Da wird auch nur das übernommen, was gesetzlich Versicherte
bekämen.

DAS war aber bisher total anders…

Da geht es der Person wie Millionen anderen Menschen in
diesem Land.

Tja - da ist was dran, obwohl A eigentlich immer dachte, er habe gut
vorgesorgt - auch mit all den zusätzlichen Zusatzversicherungen bei
denen die er extra alle dort abgeschlossen hatte…

Da geht es ihnen wie Millionen anderen Menschen in diesem
Land

-manche Menschen in diesem Land denken aber:
Oh - Beamte, die verdienen doch alle Massen Geld für null Arbeit…

Ja. Das hat der Gesetzgeber so festgelegt.

Äh - irgendwie finde ich keinen Link zum Anklicken, wo finde ich den hier… *grübel*

Jetzt müßte es gehen.

DANKE

Grüße
Marie

#12

Hallo,

Da wird auch nur das übernommen, was gesetzlich Versicherte bekämen.

DAS war aber bisher total anders…

Na so total anders war das nicht, aber diese Festbeträge gab es früher auch für gesetzlich Versicherte nicht.

Da geht es der Person wie Millionen anderen Menschen in diesem Land.

Tja - da ist was dran, obwohl A eigentlich immer dachte, er habe gut vorgesorgt - auch mit all den zusätzlichen Zusatzversicherungen bei denen die er extra alle dort abgeschlossen hatte…

Wahrscheinlich wurde da sowas wichtiges wie Krankenhaustagegeld oder weiß der Kuckuck versichert, aber eben nicht, dass alle verschriebenen Medikamente übernommen werden. Weiß aber auch nicht ob es das bei der PBKK gab.

Da geht es ihnen wie Millionen anderen Menschen in diesem Land

-manche Menschen in diesem Land denken aber:
Oh - Beamte, die verdienen doch alle Massen Geld für null Arbeit…

Na zumindest der letzte Teil sollte bei der Post nicht verwundern. Da sitzen Tausend bei vollen Bezügen zu Hause oder sind der Einfachheit halber mit 35 für dienstunfähig erklärt und in Pension geschickt worden. Und Arbeiten tun Beamte eh nicht. Die tun Dienst ;o)

Ja. Das hat der Gesetzgeber so festgelegt und das ist der gleiche, der sich um seine Beamten kümmert.

Grüße

#13

Person A ist PBeabKK Gruppe B.

PBeaKK Gruppe B (für Beamte)orientiert sich an den Leistungen
der Beihilfe, die sich auch immr stärker der GKV anähert.

Man merkt es immer deutlicher…

Immerhin sind hier die Chancen auf Ausnahmeregelungen besser
und auch die Klageaussichten, weil Richter auch Beamte sind.

O. k. - DIE Begründung mit den Richtern HAT WAS!!!

Person A ist Beamter und hat auch alles was nur irgendwie an
Zusatzversicherungen bei der PBeaKK zu versichern gibt
zusätzlich versichert.

Gibt es eigentlich auch eine Zusatzversicherung für SO etwas

wie diesen Fall hier? Wäre ja mal eine Überlegung wert.

Jeder Beamte (vgl. PbeaKK Gruppe B) hat die Möglichkeit anstatt der Postbeamtenkrankenkasse, sich bei einer sonstigen Privaten Krankenversicherung nach Beihilfetarif Bund zu versichern.
Der Versicherungsschutz ist besser, allerdings wird der Beitrag dann teurer.
Ja wer die Wahl hat, hat auch die Qual.

Beste Grüße!

#14

Hallo,
danke für die Antwort.

Grüße
Marie

#15

Hallo Marie,

war denn der Wirkstoff der Ersatzmedikamente genauso hoch wie im Nexium?

Weder ich noch mein Vater konnten einen Unterschied in den Medis feststellen, außer dass Nexium 10mal mehr kostet…

Vielleicht hilft ein anderer Protonenpumpenhemmer:
http://de.wikipedia.org/wiki/Protonenpumpenhemmer

Grüße
miamei

#16

Hallo,
danke für die Antwort

war denn der Wirkstoff der Ersatzmedikamente genauso hoch wie
im Nexium?

Ja - war er, ist auch vom Arzt genau verschrieben worden.

Vielleicht hilft ein anderer Protonenpumpenhemmer:

Es sind schon sehr viele ausprobiert worden - ohne Erfolg,
werde den Link aber mal durcharbeiten.

DANKE

Grüße
Marie

#17

Guten Tag,

ausschlaggebend sind die Versicherungsbedingungen der Krankenkasse. Leistungen der privaten Kassen sind sehr unterschiedlich und in Besonderenbedingungen festgelegt. Diese ganz genau studieren, erspart viel Ärger.

#18

Hallo,
danke für die Antwort.
Aber BISHER wurde das Medikament immer verschrieben
und auch voll übernommen.

Grüße
Marie