Kostenübernahme GKV und PKV

Geld & Sparen Versicherung
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Hallo zusammen,

mein Mann und ich sind derzeit etwas verloren im Versicherungsdschungel …
Wir planen eine künstliche Befruchtung meinerseits (was eh schon nervig und schlimm genug ist) und haben ein nicht unerhebliches Problem mit der Kostenübernahme seitens der Krankenkassen.

Die Klinik sagt bei Mischversicherten (Frau GKV, Mann PKV) ist die PKV verpflichtet alle Kosten (auch die der Frau) zu übernehmen. PKV sieht das anders und fordert uns auf, die anfallenden Kosten der Frau bei der GKV anzufordern. Gesagt getan, PKV übernimmt Kosten vom Mann, GKV die der Frau.

Nun kommt die Klinik und sagt das geht nicht weil man die Kosten nicht aufteilen kann. Das wäre halt auf Grund der Abrechnungskennziffern und der unterschiedlichen Abrechnungsarten nicht machbar.

Alles also wieder auf Anfang (mittlerweile 4 Monate vergangen…)
Die Klinik gibt uns also eine Menge §§ und diverse Urteile mit die belegen das die PKV verpflichtet ist komplette Kosten zu übernehmen. PKV sagt das stimmt alles nicht, sie würden allerdings zahlen wenn wir einen Ablehnungsbecheid der GKV vorlegen würden. Interessante Wende.
GKV will aber nicht ablehnen, da sie ja verpflichtet ist meinen Teil zu übernehmen. Also kein Ablehnungsbescheid.

Wieder zur Klinik und die nächsten §§ geholt die besagen das kein Ablehnungsbescheid der GKV für die PKV nötig ist. Es handelt sich im Übrigen um keine Privatklinik.

Ich bin total genervt. Kein Wunder das es in Deutschland zu wenig Kinder gibt. Das ist echt unfassbar.

Weder die Klinik, noch die Kassen sind eine wirkliche Hilfe weil jeder was anderes erzählt.

Weiß es jemand wie die Sachlage ist? Ist die PKV meines Mannes verpflichtet auch die für mich anfallenden Kosten der Behandlung zu übernehmen?
Grüße, Cora

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Dazu sind noch ein paar Infos notwendig:

a.) bei wem liegt die Fertilisationsstörung vor? (bei Dir, deinem Mann, beiden?)

b.) wird nur eine künstliche Befruchtung (IVF oder Insemination?) durchgeführt oder kommen noch weiter Maßnahmen dazu (ICSI, Kryokonservierung …)?

c.) Ist Dein Mann vollversichert oder leistet da auch noch eine Beihilfestelle?

Bis bald,
Bernhard

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Dazu sind noch ein paar Infos notwendig:

a.) bei wem liegt die Fertilisationsstörung vor? (bei Dir,
deinem Mann, beiden?)

Bei meinem Mann

b.) wird nur eine künstliche Befruchtung (IVF oder
Insemination?) durchgeführt oder kommen noch weiter Maßnahmen
dazu (ICSI, Kryokonservierung …)

IVF und ICSI

c.) Ist Dein Mann vollversichert oder leistet da auch noch
eine Beihilfestelle?

Vollversichert.

Bis bald,

Bis bald,
Cora

Bernhard

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Schau doch mal beim BGH nach. Dort habe ich letzt Urteile in der Sache gesehen.
Elli

[Bei dieser Antwort wurde das Vollzitat nachträglich automatisiert entfernt]

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Hallo Cora,

Ich gehe das mal ganz allgemein an:

Das Problem bei einer solchen Sache ist hier nicht das kinderfeindliche Deutschland, sondern der grundsätzlich unterschiedliche Charakter der beiden verschiedenen Krankenversicherungssysteme.

So ist die GKV dazu verpflichtet, die Behandlungskosten bei Ihren Mitgliedern zu übernehmen (Behandlungsprinzip). Die PKV hingegen zahlt die Heilbehandlung, wenn der Verursacher bei Ihnen versichert ist (Verursacherprinzip).

Dies führt dazu, dass wenn nur der (PKV-)Mann krank ist, die Kosten der ICSI beim Mann von der PKV zu übernehmen sind, für die Kosten der Behandlung der (GKV-)Frau (IVF) aber jetzt (theoretisch) zwei Kostenträger vorhanden sind.

Daher sagt die PKV erst, wir müssen die gesamten Kosten nicht übernehmen und verweist bei der Frau auf die GKV. Wenn allerdings die GKV nichts leistet (auch welchen Gründen auch immer), muss sie die Kosten dennoch tragen (deswegen die Anforderung des Ablehnungsbescheids).

Normalerweise sollte es dann auch keine Probleme geben. Dass eine Klinik natürlich lieber die ganze Rechnung privat abrechnen will, ist klar, da bekommt sie einfach mehr. Selbstverständlich kann sie aber auch getrennt abrechnen (müsst sie ja auch machen, wenn beide Ehepartner privat versichert sind oder in unterscheidlichen GKVen).

Leider gibt es hierzu aber noch keine höchstrichterliche Rechtsprechung (weder BGH noch BSG), so dass letztendlich tatsächlich unterschiedliche Auslegungen möglich sind.

Ciao, Bernhard

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Hallo cora, da wir das gleiche problem haben bin ich auch auf der suche und habe soeben das gefunden:

„gemischte“ Versicherungsverhältnisse

Ist ein Partner gesetzlich versichert, der andere Partner privat versichert, beginnt generell eine etwas komplizierte Kostenübernahme-Klärung.

Dabei ist entscheidend, wer der sog. „Verursacher“ der ungewollten Kinderlosigkeit ist, denn das ist für die privaten Krankenversicherer entscheidend.

Alle Varianten und Konstellationen können hier nicht dargestellt werden und sind in einem persönlichen Gespräch zu klären.

Die versicherungsrechtlichen „Mischehen“ sind Streitpunkt, weil viele private Versicherer ihre Leistungspflicht leugnen, bzw. durch Behauptung oder Nachweis einer Mitverursachung seitens der Partnerin oder des Partners den Leistungsbetrag zu mindern versuchen.

Hier herrscht nicht immer Rechtssicherheit. Insbesondere muss den rechtswidrigen Forderungen nach Vorlage von Befunden des Partners nicht zwingend Folge geleistet werden; dem Privatversicherten darf bei Auskunftsverweigerung kein Nachteil erwachsen.

Bei versicherungsrechtlichen Mischehen, in denen die Frau gesetzlich versichert und der privat versicherte Mann Leistungsverursacher ist, muss die private Kasse des Mannes sämtliche, auch die bei der Frau anfallenden Kosten der IVF/ ICSI-Behandlung tragen.

In seiner Urteilsbegründung vom 15-07-02 (AZ 9 U 22/02) schreibt beispielsweise das Hanseatische Oberlandesgericht:
„Unabhängig davon ist der Senat der Auffassung, dass es auf den Gesundheitszustand der Ehefrau des Klägers letztlich nicht ankommt, es vielmehr entscheidend ist, ob bereits der Gesundheitszustand des Klägers die IVF-Behandlung erfordert. Die auf Grund der Sterilität des Klägers notwendige ICSI-Behandlung ist ohne Durchführung einer IVF-Behandlung nicht möglich. Deshalb können die Kosten der IVF-Behandlung selbst dann nicht von denen der ICSI-Therapie des Klägers abgespalten werden, wenn auch bei der Frau Fertilitätsstörungen vorhanden wären.“

Der Bundesgerichtshof sagt in seinem Urteil vom 03-04-04 (AZ IV ZR 25/03):
„Die IVF bildet dabei zusammen mit der ICSI eine auf das Krankheitsbild des Klägers abgestimmte Gesamtbehandlung. Ohne die zur IVF zählende Eizellentnahme kann die Injektion der Spermien nicht durchgeführt werden. Sämtliche ärztliche Maßnahmen haben nur dann Aussicht auf Erfolg, wenn eine befruchtete Eizelle in die Gebärmutter übertragen wird, um sich dort einzunisten. Erst danach lässt sich davon sprechen, dass die gestörte Körperfunktion eines unfruchtbaren Mannes beendet ist. Ohne die damit einhergehende Mitbehandlung der Frau wäre die Behandlung insgesamt sinnlos … Dass möglicherweise die Ehefrau des Klägers nach §27a SGB V ebenfalls einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die IVF gegen ihren gesetzlichen Krankenversicherer hat, führt zu keiner Kürzung des vertraglichen Anspruchs des Klägers…“

Ist die Ehefrau gesetzlich versichert und Leistungsverursacherin, ist gemäß der für sie gültigen Richtlinien des Ausschusses Ärzte/Krankenkassen die gesetzliche Kasse der Frau lediglich nicht für die Kosten der Samenaufbereitung zuständig.

(http://www.ivf-maistrasse.de/kosten.htm#%22gemischte…)

ich hoffe es hilft weiter, viel glück (auch beim hausbau)
matthias

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Hallo Matthias,

diese Linie wird v.a. von den Reproduktionsmedizinern vertreten und man muss nicht lang darüber nachdenken weshalb.

Eine höchstrichterliche Entscheidung dazu gibt es noch nicht, also ist das alles derzeit noch offen. Das alles ist auch nicht so einfach, wie es sich anhört, da gibt es ein Haufen für und Wider.

In diesem Fall will aber die GKV ja schon die Kosten der IVF übernehmen, nur die Klinik sträubt sich.

Ciao, Bernhard