Krankenkasse

Geld & Sparen Versicherung
#1

Liebe/-r Experte/-in,

darf ein Beamter oder Angestellter von der Pflegekasse/Krankenkasse einen Patient oder eine Krankenschwester/Krankenpfleger unangemeldet anrufen?
Wenn nein, könnte es der Grund sein, daß ein Beamter den Wunsch geäußert hat, daß die Leute (z. B. Patient, Krankenpfleger, Eingliederungshelfer) ihn anrufen?
Wenn ja oder nein, gibt es ein Gesetz darüber?

Dürfen verschiedene Behörden Informationen über eine Person austauschen?
Wo steht es im Gesetz?

Darf die Krankenkasse einen Patienten zum Zahnarztgutachter schicken, wenn es um die Anfertigung einer Zahnkrone geht, über die ein Zahnarzt entschieden hat?

Gruß G. Alexander

#2

Hallo, ich habe schon viele Fragen von Ihnen beantwortet und es kam bisher noch nicht einmal ein Dank. Dies nur nebenbei.
In letzter Zeit werden ihr Fragen aber auch immer merkwürdiger, teilweise unbeantwortbar.
Wie haben Sie sich einen Telefonanruf vorgestellt mit brieflicher Vorwarnung???
Wenn Sie nicht sprechen wollen zu dem Zeitpunkt, können Sie doch sagen ich möchte nur schriftlich Bescheid befragt werden.
Es gibt natürlich das Datenschutzgesetz, aber Rententräger, Krankenkasse, Arbeitsamt, Wohngeldamt usw. tauschen untereinander Daten aus, um einen Missbrauch zuvermeiden.
Selbstverständlich kann eine Krankenkasse Sie zum Gutachter schicken, um den Zahnstatus bestätigen zu lassen.
Bevor Sie z.B. eine Rente bekommen müssen Sie auch zum Gutachter.
Gruß Gaby

#3

Hallo Gaby,

obwohl ich behindert und pflegebedürftig bin, bin ich sehr beschäftigt.

Ich möchte mich bei Dir, Gaby, herzlich für Deine Antworten bedanken.

G. Alexander

#4

Sorry, aber kann bei all den Fragen leider nicht weiterhelfen. Tut mir leid.

#5

Leider Kann ich dazu keine Auskunft geben!

#6

Sie stellen wirklich immer wieder sehr seltsame Fragen. Und nach wie vor kann ich Ihnen nur Fragen zum Beitragsbereich beantworten. Aber warum sollte es einem Mitarbeiter der Krankenkasse verboten sein, ein Mitglied anzurufen, um einen Sachverhalt zu klären? Eine Krankenkasse ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts und somit eine Behörde. Behörden dürfen untereinander Informationen austauschen, wenn diese zur Klärung einer Sachverhaltes notwendig sind. Nähere Hinweise dazu finden Sie im SGB X. Und ja, die Krankenkasse ist ebenfalls berechtigt einen Patienten zum Gutachter zu schicken und zwar dann, wenn das Mitglied Leistungen un Anspruch nehmen möchte, die über das Übliche hinaus gehen. Der Gutachter gibt eine Empfehlung ab. Wenn die Krankenkasse danach etwas ablehnt, können Sie gegen den ablehnenden Bescheid Widerspruch einlegen. Wenn diesem nicht stattgegeben wird und Sie einen für Sie negativen Widerspruchsbescheid erhalten, können Sie dagegen Klage einlegen.

N. Heredia

#7

Hallo Alexander

Deine Fragen werden im SGB V (u.a.§275/276) beantwortet.
Im §275 des SGB V (Sozialgesetzbuch)steht in welchen Fällen, die Krankenkassen/Kostenträge verpflichtet sind bzw. die Möglichkeit haben, Informationen einzuholen oder sich mit anderen Institutionen auszutauschen.

SGB V:
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/

Begutachtung und Beratung:
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275.html

Zusammenarbeit:
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__276.html

Im Einzelfall kann es auch schon mal vorkommen, daß ein Kassenmitarbeiter bei einem Versicherten und/oder im Krankenhaus anruft und nach Hintergrundinfos fragt.
Da es vorkommt, daß einige Krankenhausmitarbeiter nicht 100%ig über die Rechtslage informiert sind, kann es im Einzelfall sein, daß der Kassenmitarbeiter Informationen erhält, die er nicht bekommen dürfte.

Auch im Falle des Zahnersatzes ist die Kasse berechtigt, ein Gutachten einzuholen.

Wünsche dir und deiner Familie ein erfolgreiches Jahr 2010
Viele Grüße
Thorsten

#8

Hallo Herr Alexander,

zu 1) ja, natürlich zur Klärung eines Sachverhaltes, sicher. Ausnahme wäre ein Anruf lediglich zu Werbezwecken.

zu 2) auch hier ist - zur Sachverhaltsklärung - ein Rückrufersuchen natürlich sinnvoll und legitim.

zu 3) das ist streng reglementiert in den Datenschutzgesetzen und im Sozialgesetzbuch 10tes Buch (SGB X) in den §§ 67 - 85a.

zu 4) auch hier ja, die Kasse kann eine Begutachtung veranlassen.

MfG
Thomas H.

#9

Hallo Gad Alexander,

Frage:darf ein Beamter oder Angestellter von der Pflegekasse/Krankenkasse einen Patient oder eine Krankenschwester/Krankenpfleger unangemeldet anrufen?

Antwort: Ja, wer Sozialleistungen erhält oder beantragt unterliegt § 60 SGB I („Angabe von Tatsachen“). Einer gesonderten Anmeldungen des Anfragenden bedarf es nicht. Übrigens, Krankenkassen beschäftigen keine Beamten.

Frage: Dürfen verschiedene Behörden Informationen über eine Person austauschen? Wo steht es im Gesetz?

Antwort: Ja, im Rahmen der Amtshilfe (§§ 1-7 SGB X)

Frage: Darf die Krankenkasse einen Patienten zum Zahnarztgutachter schicken, wenn es um die Anfertigung einer Zahnkrone geht, über die ein Zahnarzt entschieden hat?

Antwort: Ja, das steht in § 62 SGB I

Du kannst mal davon ausgehen, dass Krankenkassen sich grundsätzlich an das Gesetz halten. Basis ist das SGB. Das kannst Du alles selbst nachlesen, z. B. unter www.juris.de. Dort findest Du auch eine Volltextsuche.

#10

Hallo,

warum sollte der Krankenkassenmitarbeiter den Versicherten oder einen Leistungserbringer nicht anrufen dürfen, wenn dies erforderlich ist? Ich persönlich würde nur davon Abstand nehmen, wenn mich ein besonders wunderlicher Versicherter darum bittet- ihn aber gleich darauf hinweisen, dass die telefonische Klärung eines Sachverhalts die schnellste Möglichkeit der Bearbeitung ist und die schriftliche Kontaktaufnahme zu Verzögerungen, beispielsweise bei der Schnelligkeit der Bearbeitung seines Antrages führen kann. Gesetzlich gibt es darüber meines Wissens nach keine Regelung, dass eine unangemeldete telefonische Kontaktaufnahme verbieten würde (nicht zu verwechseln mit den unangemeldeten Werbeanrufen, die seit 01.08.09 nur noch mit vorheriger Genehmigung des Anzurufenden getätigt werden dürfen- aber hierum geht es ja nicht, da bereits eine Geschäftsbeziehung zwischen Krankenkasse und Kunde besteht).

Die Krankenkassen dürfen anderen Behörden Auskunft erteilen und sind hierzu auch gesetzlich verpflichtet, wenn ein schriftliches Amtshilfeersuchen vorliegt. Aber nicht in jedem Falle. Beispiel: Die Kasse darf dem Arbeitgeber keine Auskünfte über die Krankengeschichte geben. Aber: Die Krankekasse darf dem Arbeitsamt mitteilen, bei welchem Arbeitgeber jemand beschäftigt ist. Wenn es um ein genaues Beispiel geht, schaue ich gerne nochmal im SGB XI nach, ob die Auskunft zulässig wäre.

Über die Zahnkronengeschichte weiß ich nicht Bescheid, denn das ist Leistungsrecht. Ich bin Experte im Versicherungs- und Beitragsrecht der gesetzlichen Krankenkassen. Ich könnte mir aber vorstellen, dass es solch eine Möglichkeit gibt, denn die Kasse ist gesetzlich verpflichtet, die preiswerteste Versorgung der Versicherten sicherzustellen und nicht die Beiträge aller Versicherten für einzelne zu verschleudern.

Feffi Kunterbunt

#11

Hi!

Liebe/-r Experte/-in,

darf ein Beamter oder Angestellter von der
Pflegekasse/Krankenkasse einen Patient oder eine
Krankenschwester/Krankenpfleger unangemeldet anrufen?

Ja, wieso nicht? Ich verstehe die Frage nicht.

Dürfen verschiedene Behörden Informationen über eine Person
austauschen?
Wo steht es im Gesetz?

Ja, das steht irgendwo im SGB X.

Darf die Krankenkasse einen Patienten zum Zahnarztgutachter
schicken, wenn es um die Anfertigung einer Zahnkrone geht,
über die ein Zahnarzt entschieden hat?

Ja, darf die Krankenkasse, auch wenn das wegen einer Zahnkrone selten ist.

Tschüs
Axel

#12

Hallo,

selbstverständlich darf ein Angestellter einer Krankenkasse „seine“ Versicherten anrufen, er macht das sicherlich nicht aus einer Laune heraus, sondern um mit dem KUNDEN etwas zu besprechen/erläutern. Wo ist das Problem??? Wenn Sie Wert darauf legen, bekommen Sie natürlich alles schriftlich erläutert… ob Sie es dann verstehen, steht auf einem anderen Blatt…Wenn der Kollege um einen Rückruf bittet, wird er Sie nicht erreicht haben… Wo bitte ist hier das Problem???

Zur 2. Frage: wenn es sich um dienstliche Belange handelt: JA! Schließlich benötigt mal die eine Stelle (Krankenkasse) von einer anderen Stelle (z. B. Rentenversicherung) Daten und umgekehrt. Wäre es Ihnen lieber, dass Sie sich darum kümmern müssen?? Den Paragraphen kann ich nicht nennen, diese Frage hat mir noch keiner unserer Kunden gestellt…

Zur 3. Frage: JA, selbstverständlich steht es im Ermessen der Krankenkasse, Patienten wegen eines beantragten Zahnersatzes zum Gutachter vorzuladen. Da muss der Kunde/Patient auch hin (Mitwirkungspflicht!!).

Mfg

Matthias

#13

Hallo Alexander,
Deine Frage liegt außerhalb meines Wissensgebiets, weswegen ich leider nicht helfen kann. - Mit freundlichen Grüßen, Elmar

#14

Pflegeversicherung wir im Sozialgesetzbuch (SGB) elftes Buch (XI) geregelt, die Krankenversicherung im SGB V.
Meinem Kenntnisstand nach ist ein unangemeldeter Anruf möglich und es dürfen auch gewisse Daten ausgetauscht werden.

Die Krankenkasse darf Patienten zu einem Zahn-Gutachter schicken um den Art und Umfang der Behandlung zur prüfen.
Liebe Grüsse Stefan

#15

Hi

huju…was ist denn hier los.

  1. Gab es einen bestimmten Grund? Weil wenn kein Notarieller Betreuer da ist, müssen die ja wegen Datenschutz den Versicherten anrufen. Ohne genaue Angaben kann ich hier schlecht helfen.
  2. Ja bei begründeten Fehlinfos. Wenn (als Beispiel)ein Vater zum Beispiel Unterhalt verweigert ist die KK verpflichtet den Arbeitgeber (falls vorhanden) weiterzugeben, zwecks Pfändung. Das Gesetz kann ich leider nicht auswendig
  3. Jo…weil auch Ärzte mal Fehler machen. Teilweise weiß man das manche Fälle schonender (evtl auch günstiger) gemacht werden kann. Dem Arzt möchte man nichts unterstellen, aber oft sitzen Zahnarzthelferin über solche Fälle. Einfach drauf einlassen. Der Gutachter ist neutral. Falls sie nicht mit der Sache einverstanden sind, haben sie immer noch die Möglichkeit 4 Wochen nach dem neuen Befund einen Widerspruch zu stellen.

Grüße

#16

Sorry, keine Ahnung. Das kann vermutlich nur ein Angestellter einer Krankenkasse oder ein anderer Experte im ÖD beantworten…

MfG
V. Riegel

#17

  1. Ja eindeutig, um zum Bsp. die Entgelte und die Leistungserbingung zu besprechen, dies auch jederzeit ohne Anmeldung.

  2. Ja, ein Austausch der Daten ist im SGB X geregelt. So werden Daten an die Rentenversicherung und an die Finanzämter geschickt.

  3. Ja, vor Erbringung/Genehmigung einer Leistung sind Krankenkassen zum Teil sogar dazu verpflichtet dies einem Gutachter vorzulegen. U.a. gibt es Budgets aus dem alle Zahnärzte ihre Rechnungen bezahlt bekommen, um einen Mißbrauch einzelner Zahnärzte auszuschliessen, sind die Krankenkassen von der Zahnärztlichen Vereinigung dazu verpflichtet worden.

#18

puh… ich schätze er darf aber ich weiss nicht.
Lieben Gruß

#19

Guten Tag!

  • Jeder Krankenkassenmitarbeiter darf den Versicherten im Rahmen der Leistungsgewährung anrufen und Fragen stellen. Der Versicherte ist zur Auskunft verpflichtet (§ 60 ff. SGB I).
  • Behörden dürfen und sollen im Rahmen der Amtshilfe (§ 3 SGB X) Informationen über Personen austauschen.
  • die Krankenkasse darf und muß bei bestimmten Fallkonstellationen einen Gutachter einschalten. Der Zahnarzt kann nur sagen, was er für gut und notwendig hält; er kann nicht über die Leistung entscheiden.

MfG, Christian