Leistungsverweigerung Krankenkasse

Geld & Sparen Versicherung
#1

Hallo guten Tag,
nach einer Insolvenz erhält der GF kein Arbeitslosengeld, muss sich aber (zwangs)krankenversichern. Augrund fehlender Einnahmen häuft sich ein Rückstand von 5.000,00 an, der jetzt monatlich mit € 100,00 zurückbezahlt wird.

Seit 13 Monaten ist er nun festangestellt, Beiträge werden pünktlich überwiesen. Nach nun einem Jahr Festanstellung kommt die Krankenversicherung an und schreibt, der Mann dürfe seine Karte nicht mehr benutzen, muss sogenannte Leistungsscheine dem Arzt vorlegen (peinlich) und darf nur in akuten Fällen und Schmerzen behandelt werden, solange der gesamte Rückstand nicht beglichen ist.

Er ist jedoch schwerer Diabtiker, Bluthochdruck, Knoten in der Schilddrüse. Die Krankenkasse kann nicht genau sagen, ob Insulin, das lebensnotwendig ist, bezahlt wird etc.

Weiß jemand den entsprechenden § wo man da nachlesen kann oder kennt sich jemand aus? Vielen Dank und Gruß

#2

Hallo,
grundsätzlich ist das so, dass die betroffene Person eine Bescheinigung zur Vorlage beim behandelnden Azr bzw, den Ärzten erhält, die er denen vor Behandlungsbeginn vorlegen muss. Danach
entscheidet der Arzt ob es sich um eine „Notfallbehandlung“ handelt.
Ich bin zwar kein Medizinier, aber fest der Auffassung, dass Insulin
zu diesen "Notfallbehandlungen zählt.
Hier wäre der Weg, das zwischen Arzt und Kasse bzw. der KLassenärztllichen Vereinigung abklären zu lassen.
Gruss
Czauderna

#3

Hallo Leon, hast Du FAQ 1129 gelesen?

Na ja mal ganz allgemein geantwortet: Das Ganze ist in § 16 SGB V (3a) geregelt.

„Notfallbehandlungen“ sind da nicht erwähnt, sondern es heißt:
„ausgenommen sind: Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 und Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind;“

Sind Diabetes, Bluthochdruck und Schilddrüsenerkrankungen akute oder chronische Erkrankungen? Tun die weh? Ist Insulin ein Schmerzmittel?

  • Was meinst Du? Die Antwort kannst Du Dir dann selber geben.

Sorry, Bernhard.

#4

Guten Abend,

Na ja mal ganz allgemein geantwortet: Das Ganze ist in § 16
SGB V (3a) geregelt.

Richtig!

„Notfallbehandlungen“ sind da nicht erwähnt, sondern es heißt:
„ausgenommen sind: Untersuchungen zur Früherkennung von
Krankheiten nach den §§ 25 und 26 und Leistungen, die zur
Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei
Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind;“

Das ist „leider“ nur ein Satz aus dem Punkt 3a des §16 SGB V

Sind Diabetes, Bluthochdruck und Schilddrüsenerkrankungen
akute oder chronische Erkrankungen? Tun die weh? Ist Insulin
ein Schmerzmittel?

Diabetes ist z. B. eine chronische Erkrankung mit akuten Anteilen (nämlich die Über- oder Unterzuckerung), insofern muss Insulin z. B. bezahlt werden…

  • Was meinst Du? Die Antwort kannst Du Dir dann selber geben.

Was meinst Du, wenn Du den Punkt 3a mal ganz bis zum Ende liest?
Zitat §16 SGB V Punkt 3a Satz 3:
Ist eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung zu Stande gekommen, hat das Mitglied ab diesem Zeitpunkt wieder Anspruch auf Leistungen, solange die Raten vertragsgemäß entrichtet werden.

Im UP wird von einer Ratenzahlungsvereinbarung ausgegangen, insofern kommt eine Leistungsverweigerung der Kasse nicht in Frage…

Sorry, Bernhard.

Bitte!

Gruß
MG

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#5

Diabetes ist z. B. eine chronische Erkrankung mit akuten
Anteilen (nämlich die Über- oder Unterzuckerung), insofern
muss Insulin z. B. bezahlt werden…

Leider ist da der Gesetzgeber wachsweich geblieben und lässt hier einen großen Entscheidungsspielraum, was jetzt „akut“ ist.

Ein richtiges Gerichtsurteil ist mir dazu auch nicht bekannt. Ich seh das eher als chronische Krankheit, bei der zur Verhütung eben dieser Akutfälle Insulin verabreicht wird.

Wenn wirklich einer in eine akute Unterzuckerung kommt, wär Insulin genau das falsche. Anders sieht es natürlich bei akuter Überzuckerung aus. Die sollte aber bei einem gut eingestellten Diabetiker nicht oft vorkommen.

Was meinst Du, wenn Du den Punkt 3a mal ganz bis zum Ende
liest?
Zitat §16 SGB V Punkt 3a Satz 3:
Ist eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung zu Stande
gekommen, hat das Mitglied ab diesem Zeitpunkt wieder Anspruch
auf Leistungen, solange die Raten vertragsgemäß entrichtet
werden.

Jo, da hast Du natürlich Recht, aber es muss auch wirklich eine wirksame Ratenvereinbarung sein und es muss auch brav gezahlt werden.

Ciao, Bernhard