Nachträgl. Risikozuschlag bei PKV: Wechsel möglich

Geld & Sparen Versicherung
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Guten Tag,

habe eine spezielle Frage zum Thema PKV und Versicherungsschutz, dargestellt in einem mehr oder weniger abstrakten Fall…

Eine selbstständige Person ist seit Ende 2007 privat krankenversichert (zuvor Arbeitnehmer). Nach Einreichung der Artzkosten für 2008 hat die Versicherung vor im Mai 2009 bei dem Hausarzt des Versicherungsnehmers nach früheren Erkrankungen gefragt.
Aufgrund dessen Antworten beabsichtigte die Versicherung die PKV zu kündigen, da eine nicht genannte chronische Erkrankung bei Vertragsabschluss (bzw. innerhalb 5 Jahren davor) vorgelegen habe. Mir geht es bei meiner Frage aber nicht um die Details zu dieser Erkrankung und der Frage, ob die Kündigung gerechtfertigt ist oder nicht, sondern um das weitere Vorgehen.

Der Versicherungsmakler setzt sich für seine Kundin ein und verhindert damit die Kündigung seitens der Versicherung (Kündigungsschreiben ging NICHT zu).

Stattdessen ging nun am 15.07.2009 ein Schreiben zu, nachdem eine Beitragsanpassung erfolgen werde. Kurzum: Der Makler hat ausgehandelt, dass ein Risikozuschlag eine Kündigung und sogar einen Leistungsausschluss verhindert. Nachteil: Der Zuschlag muss rückwirkend erbracht werden und beträgt rund stolze 170€ / Monat = insgesamt rund 3.500 € (bisher nur mündlich mitgeteilt).

Die hohe Nachzahlung lohnt sich kaum, da über kurz oder lang der Versicherungsnehmer wieder in die GKV eintreten wird. Außerdem ist das Vorgehen „etwas“ ungewöhnlich, dass in so einer Notsituation ein Haufen Geld rückwirkend festgesetzt werden soll, obwohl die Krankheitskosten nicht mal die Beitragsrückerstattung überschritten haben, geschweige denn die Erkrankung in den letzten 7 Jahren auch nur einen einzigen Krankheitstag bewirkt hätten!

Durch das geänderte Vorgehen der Versicherung ergibt sich nun für den Versicherungsnehmer das Recht zur Kündigung des Vertrages, da zur Geltendmachung des rückwirkenden Risikozuschlages ein geänderter Versicherungsschein zugestellt werden muss. Dies erfolgt erst in den nächsten Tagen. Nach dessen Zugang besteht dann ein Kündigungsrecht innerhalb eines Monats. Aller Voraussicht nach (nicht zuletzt wg. der hohen Nachzahlung) wird von dem Kündigungsrecht Gebrauch gemacht werden.

Allerdings ergeben sich hierbei natürlich weitere Fragen, für deren Beantwortung ich dringend um Rat bitte.

Zuvor nochmal die Fakten:

  • PKV seit Ende 2007
  • bislang KEINE Kündigung durch Versicherung
  • Info-Schreiben, dass wg. Arztbericht „geänderte Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil“ werden (rückwirkender Risikozuschlag)
  • geänd. Versicherungsschein liegt noch nicht vor

FRAGEN:
1.) Was ist mit den ärztliche Leistungen, die im Zeitraum zwischen dem Zugang des Info-Schreibens und der Kündigung (durch Versicherungsnehmer) in Anspruch genommen werden? Die Kündigungsfrist läuft ja erst ab Zugang Versicherungsschein, aber hemmt das Info-Schreiben vom 15.07.09 schon die Kostenübernahme-Pflicht, wenn dann später gekündigt wird? Konkretes Beispiel Zahnersatz (Krone, mit Versicherung vor 8 Wochen abgestimmt): Hier sind 2 Termine notwendig. Den ersten nahm der Versicherungsnehmer VOR Bekanntwerden der ganzen Misere wahr, der zweite (Einsetzen der Krone) wird in 2 Wochen sein. Angenommen die Kündigung erfolgt in 3 Wochen, muss dann die Versicherung den 2. Termin nicht mehr übernehmen?

2.) Ergänzend zu 1.): Endet damit der Versicherungsschutz praktisch schon am 16.07.2009 (1 Tag nach Zugang Info), soweti der geänderte Versicherungsschein später nicht angenommen wird?

3.) Die Beitragsrückerstattung (da Kosten 2008 gering waren) ist bislang noch nicht ausbezahlt worden. Besteht nach der verfrühten Kündigung des Vertrages noch ein Anspruch auf die Rückerstattung?

4.) Ist ein Wechsel zur freiwilligen KV möglich oder sind die Chancen schlecht dort aufgenommen zu werden, mit dieser Vorgeschichte?

5.) Falls 4.) negativ beantwortet wird: Welche Alternative bietet sich an? Sehe ich das richtig, dass dann nur der Basistarif in der PKV bleibt?

Hoffe, dass wir die Sache schnellst möglich in den Griff kriegen, da so ein potentielles „Nicht-versichert-sein“-Gefühl doch sehr unangenehm ist.

Vielen Dank im Voraus für Ihre Hilfe!

MfG
BTM

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Hallo,

1.) Was ist mit den ärztliche Leistungen, die im Zeitraum
zwischen dem Zugang des Info-Schreibens und der Kündigung
(durch Versicherungsnehmer) in Anspruch genommen werden? Die
Kündigungsfrist läuft ja erst ab Zugang Versicherungsschein,
aber hemmt das Info-Schreiben vom 15.07.09 schon die
Kostenübernahme-Pflicht, wenn dann später gekündigt wird?
Konkretes Beispiel Zahnersatz (Krone, mit Versicherung vor 8
Wochen abgestimmt): Hier sind 2 Termine notwendig. Den ersten
nahm der Versicherungsnehmer VOR Bekanntwerden der ganzen
Misere wahr, der zweite (Einsetzen der Krone) wird in 2 Wochen
sein. Angenommen die Kündigung erfolgt in 3 Wochen, muss dann
die Versicherung den 2. Termin nicht mehr übernehmen?

Hier könnte es ganz klar ein Problem geben… wenn man dem neuen Versicherungsschein widerspricht dann wird die Versicherung wohl rückwirkend aufgehoben und alle bis dahin erbrachten Leistungen der PKV müssten zurück gezahlt werden. Da der Fehler hier ganz eindeutig beim Versicherungsnehmer liegt würde ich mir überlegen, ob ich nicht mit dem Risikozuschlag lebe (Erklärung weiter unten).

2.) Ergänzend zu 1.): Endet damit der Versicherungsschutz
praktisch schon am 16.07.2009 (1 Tag nach Zugang Info), soweti
der geänderte Versicherungsschein später nicht angenommen
wird?

Der Versicherungsschutz würde dann zu Beginn der Versicherung enden (2007).

3.) Die Beitragsrückerstattung (da Kosten 2008 gering waren)
ist bislang noch nicht ausbezahlt worden. Besteht nach der
verfrühten Kündigung des Vertrages noch ein Anspruch auf die
Rückerstattung?

Das steht in den Bedingungen der Gesellschaft und kann hier so nicht beantwortet werden da die Grundlagen der BRE nicht bekannt sind.

4.) Ist ein Wechsel zur freiwilligen KV möglich oder sind die
Chancen schlecht dort aufgenommen zu werden, mit dieser
Vorgeschichte?

Solange keine Versicherungspflicht (Arbeitnehmerverhältnis) eintritt ist der Wechsel in die GKV (auch freiwillig) garnicht möglich! Auch nach dem 55. Lebensjahr kann nicht mehr in die GKV gewechselt werden, selbst wenn eine Versicherungspflicht eintritt.

5.) Falls 4.) negativ beantwortet wird: Welche Alternative
bietet sich an? Sehe ich das richtig, dass dann nur der
Basistarif in der PKV bleibt?

Richtig. Deshalb auch überlegen, ob man mit dem Risikozuschlag lebt, weil der Basistarif sehr weit oben angesiedelt ist von den Beiträgen her. Da würd ich einfach mal hin und her rechnen, ob die PKV mit Zuschlag nicht ugf. gleich viel kostet wie der Basistarif bei vermutlich viel besseren Leistungen.

Hinzu kommt, dass es seit 2007 eine Versicherungspflicht gibt. Das bedeutet, wenn die laufende PKV rückwirkend aufgehoben wird und eine neue Versicherung ab „heute“ abgeschlossen wird, muss man einen Strafbeitrag zahlen, da kein Versicherungsschutz bestand.

Also hier würde ich definitiv nochmal mit dem Makler ins Gespräch gehen. Der sollte den Sachverhalt am besten kennen und weiterhelfen können. Ich hoffe jedenfalls nicht, dass das Verschweigen der chronischen Krankheit die Idee des Maklers war?! bzw. er das ganze nach dem Motto „kein Tag krank, dann brauchen wir das nicht anzugeben“ runtergespielt hat.

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Vielen Dank für die schnelle und kompetente Antwort! Hätte hierzu noch folgende Ergänzungen zum Sachverhalt und weitere Fragen:

1.) Was ist mit den ärztliche Leistungen, die im Zeitraum
zwischen dem Zugang des Info-Schreibens und der Kündigung
(durch Versicherungsnehmer) in Anspruch genommen werden?

Hier könnte es ganz klar ein Problem geben… wenn man dem
neuen Versicherungsschein widerspricht dann wird die
Versicherung wohl rückwirkend aufgehoben und alle bis dahin
erbrachten Leistungen der PKV müssten zurück gezahlt werden.
Da der Fehler hier ganz eindeutig beim Versicherungsnehmer
liegt würde ich mir überlegen, ob ich nicht mit dem
Risikozuschlag lebe (Erklärung weiter unten).

2.) Ergänzend zu 1.): Endet damit der Versicherungsschutz
praktisch schon am 16.07.2009 (1 Tag nach Zugang Info), soweti
der geänderte Versicherungsschein später nicht angenommen
wird?

Der Versicherungsschutz würde dann zu Beginn der Versicherung
enden (2007).

3.) Die Beitragsrückerstattung (da Kosten 2008 gering waren)
ist bislang noch nicht ausbezahlt worden. Besteht nach der
verfrühten Kündigung des Vertrages noch ein Anspruch auf die
Rückerstattung?

Das steht in den Bedingungen der Gesellschaft und kann hier so
nicht beantwortet werden da die Grundlagen der BRE nicht
bekannt sind.

Ok, werde die Bedingungen überprüfen.

4.) Ist ein Wechsel zur freiwilligen KV möglich oder sind die
Chancen schlecht dort aufgenommen zu werden, mit dieser
Vorgeschichte?

Solange keine Versicherungspflicht (Arbeitnehmerverhältnis)
eintritt ist der Wechsel in die GKV (auch freiwillig) garnicht
möglich! Auch nach dem 55. Lebensjahr kann nicht mehr in die
GKV gewechselt werden, selbst wenn eine Versicherungspflicht
eintritt.

5.) Falls 4.) negativ beantwortet wird: Welche Alternative
bietet sich an? Sehe ich das richtig, dass dann nur der
Basistarif in der PKV bleibt?

Richtig. Deshalb auch überlegen, ob man mit dem Risikozuschlag
lebt, weil der Basistarif sehr weit oben angesiedelt ist von
den Beiträgen her. Da würd ich einfach mal hin und her
rechnen, ob die PKV mit Zuschlag nicht ugf. gleich viel kostet
wie der Basistarif bei vermutlich viel besseren Leistungen.

Hinzu kommt, dass es seit 2007 eine Versicherungspflicht gibt.
Das bedeutet, wenn die laufende PKV rückwirkend aufgehoben
wird und eine neue Versicherung ab „heute“ abgeschlossen wird,
muss man einen Strafbeitrag zahlen, da kein
Versicherungsschutz bestand.

Also hier würde ich definitiv nochmal mit dem Makler ins
Gespräch gehen. Der sollte den Sachverhalt am besten kennen
und weiterhelfen können. Ich hoffe jedenfalls nicht, dass das
Verschweigen der chronischen Krankheit die Idee des Maklers
war?! bzw. er das ganze nach dem Motto „kein Tag krank, dann
brauchen wir das nicht anzugeben“ runtergespielt hat.

-> Nein, war keine Idee des Maklers, sondern Missverständnis des Versicherungsnehmers.

Weitere Info zum Sachverhalt: Es geht um einen sehr jungen Versicherungsnehmer (Mitte 20), der 2007 in die Selbstständigkeit überging. Bei der chronischen Erkrankung handelt es sich um Spannungskopfschmerzen (daher auch Verwunderung über seeeeehr hohen Risikozuschlag). Der Tarif ist ein Existenzgründer-Tarif, d.h. teilweise abgespeckte Leistungen bzw. höherer Selbstbehalt, dafür geringerer Preis. Eine Abwägung, ob der bestehende Versicherungsschutz nun teuer erkauft werden soll ist daher schwer, da der Versicherungsnehmer über kurz oder lang ohnehin zuück in die GKV geht, dass heißt ein lebenslanger PKV-Schutz wird nicht angestrebt.

Schade, dass mich mein Bauchgefühl diesesmal nicht getäuscht hat und die Lage wirklich so verzwickt ist wie gedacht.

Allerdings habe ich noch eine Frage: Sehe ich es richtig, dass der Versicherungsnehmer nun durch den geänderten Versicherungsschein schlechter gestellt ist, als bei der Variante, wenn die Versicherung gekündigt hätte? (Aus dem Blickwinkel, dass ohnehin keine lebenslange PKV geplant)

Ich verstehe das nun so:

  • Kündigung durch Versicherung: Wirksamkeit im Zeitpunkt des Zugangs des Kündigungsschreibens (in dem Fall 15.07.2009)

  • geänderter Versicherungsschein:
    Entweder saftige Nachzahlung (wirtschaftl. betrachtet ohne
    Gegenleistung, da keine / kaum Inanspruchnahme med. Leistungen)
    oder Kündigung durch Versicherungsnehme: Wirksamkeit rückwirkend ab 2007 (Versicherung kann Beiträge behalten, komplett ohne Gegenleistung)

Danke für Ihre Hilfe!

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Hallo,

also ich kann mir nicht vorstellen, dass die Versicherung den Vertrag per heute kündigt sondern ihn wg. Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht anfechten würde, was eine Rückabwicklung bedeuten würde. Das verhält sich dann eigentlich genauso wie bei der Kündigung durch den VN

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Hallo,

also ich kann mir nicht vorstellen, dass die Versicherung den
Vertrag per heute kündigt sondern ihn wg. Verletzung der
vorvertraglichen Anzeigepflicht anfechten würde, was eine
Rückabwicklung bedeuten würde.

Sie haben grundsätzlich Recht. Habe gerade nochmals die Unterlagen geprüft. Die Versicherung sprach von einer möglichen Anfechtung, wollte jedoch hilfsweise „nur“ kündigen. Dieser Vorgang ist aber wie anfangs beschrieben hinfällig, das Schreiben ist nie zugegangen. Daher steht lediglich die kommende/nachträgliche Beitragserhöhung im Raum.

Daher bleibt m.E. nur die Nachzahlung des Risikozuschlags oder Einigung über Kündigung ohne Rückabwicklung und Übergang in Basistarif. Werde mal noch andere PKVs abklappern und dann eine Entscheidung treffen.

Vielen Dank für Ihre Hilfe soweit! Würde mich ggf. in diesem Forum melden, soweit sich was tut.

Habe das wer-weiss-was-Forum nun zum 1. Mal aktiv genutzt und bin begeistert über die schnellen und kompetenten Reaktionen. Hoffe, dass ich künftig auch mal mit Rat&Tat zur Seite stehen und anderen helfen kann.

Viele Grüße
BTM