Hallo,
meine Schwester wurde vor einigen Wochen vom Zahnarzt zum Kieferothopäden geschickt, da in naher Zukunft eine kieferothopädische Behandlung notwendig ist. Dabei handelt es sich um medizinische, nicht um kosmetische Gründe.
Die Kasse zahlt die einzelnen Kosten, sofern diese zu einer gewährleistung einer „notwendigen, ausreichenden und wirtschaftlichen kieferorthopädischen Versorgung“ nötig sind während der Behandlung zu 80%. Die vom Patienten vorgestreckten 20% werden seitens der Kasse nach erfolgreicher Behandlung rückerstattet.
Alle anderen Kosten = „außervertragliche Kosten“, die zum Beispiel durch Behandlung kosmetischer Probleme entstehen, sind vom Patienten selbst zu zahlen.
Vertragliche Gesamtkosten: 3600 € (Nur Gesamtsumme bekannt)
Außervertragliche Gesamtkosten: 1633,18€ (wie folgt nach GOZ aufgeschlüsselt)
Zuzüglich 630 € Material und Laborkosten, ebenfalls nicht von der Kasse gezahlt (hier auch nur die Gesamtsumme Bekannt).
Posten der Außervertraglichen Leistungen:
GOZ#„Anzahl#_Betrag“#Betrag/Anzahl#„1-fach“#„2,3-fach“#„3,5-fach“#„GZO-Multiplikator“
200#____22#____255,86#____11,63#_____5,06#_____11,64#_____17,71#_____2,3
610#_____4#_____85,36#____21,34#_____9,28#_____21,34#_____32,48#_____2,3
611#_____4#_____36,24#_____9,06#_____3,94#______9,06#_____13,79#_____2,3
612#____12#____155,28#____12,94#____12,94#_____29,76#_____45,29#_____1
613#____12#_____30,84#_____2,57#_____1,12#______2,58#______3,92#_____2,29
615#_____4#____258,68#____64,67#____28,12#_____64,68#_____98,42#_____2,3
616#_____2#_____95,72#____47,86#____20,81#_____47,86#_____72,84#_____2,3
700#_____1#_____34,93#____34,93#____15,19#_____34,94#_____53,17#_____2,3
800#_____2#____129,34#____64,67#____28,12#_____64,68#_____98,42#_____2,3
802#_____1#_____51,75#____51,75#____22,5#______51,75#_____78,75#_____2,3
804#_____1#_____25,87#____25,87#____11,25#_____25,88#_____39,38#_____2,3
805#_____1#_____45,26#____45,26#____19,68#_____45,26#_____68,88#_____2,3
808#_____1#_____25,87#____25,87#____11,25#_____25,88#_____39,38#_____2,3
Ä2698#___2#_____402,18#__201,09#____87,43#____201,09#____306,01#_____2,3
Die Behandlung wurde anhand von erstellten Modellen, Skizzen und Rontgenbildern erläutert, von „kosmetischen“ und somit nicht zwingend notwendigen Behandlungen war nie die Rede. Klar, die eine oder andere außervertragliche Leistung macht das Tragen der Klammer evt. angenehmer. Wenn ich mir die Beschreibung zu den GOZ-Nummern durchlese kann ich mir kaum vorstellen, dass nicht mindestens auf die Hälfte der Posten verzichtet werden könnte - nicht umsonst deklariert die Kasse diese Leistungen als unnötig, unwirtschaftlich und kosmetisch. Einige Leistungen wie z.B. das Versiegeln der Zähne, halten wir für sehr sinnvoll - vermuten jedoch, dass viele schlichtweg problemlos gegen vertragliche Leistungen getauscht werden könnten.
Billiger könne er die Behandlung auf gar keinen Fall machen, wer das Geld momentan nicht hat solle halt noch etwas sparen (O-Ton im Fall einer Verwandten), bzw. einen anderen Arzt konsultieren. (Hat er nicht die Pflicht zu helfen???)
Laut Arzt sei obige Auflistung zusammen mit der Klausel „mir ist bekannt, dass außervertragliche Kosten nicht von der Kasse getragen werden“ vom Patienten zu unterschreiben. Erst dann werde der Behandlungsplan in Form des Heil-und Kostenplanes als Kostenaufstellung zu Krankenkasse geschickt. Zu sehen bekommt diesen der Patient vor geleisteter Unterschrift nicht, dies sei der „normale
Weg“, so mache man es in dieser Praxis halt immer.
Merke: Als Patient bekommt man die der Kasse in Rechnung gestellten Kosten nicht zu sehen, die Kasse weiß nicht, was der Arzt dem Patienten in Rechnung stellt.
Bei einem hilfesuchenden Telefonat mit der Krankenkasse stellte sich heraus, dass die von uns allein zu tragende Summe in Höhe von 2263,18€ erfahrungsgemäß einer Privatbehandlung entspricht - d.h., die gesamten Behandlungskosten sind hiermit in der Regel abgegolten. Selbst bei besonderers schweren Fällen ist ein zusätzlicher, von der Kasse zu zahlender Teil in Höhe von 3600€, unwahrscheinlich hoch angesetzt. Zudem stellt sich die Frage, ob bei einem gewählten Multiplikator von 2,3 eine besondere Schwere anzunehmen ist.
Monatlich kommt auf uns so ein Betrag in Höhe von 47€(außervertraglich), sowie 15€ (20% der von der Kasse gezahlten Kosten) zu. Nach Rücksprache mit Freunden und Bekannten, welche sich auch dort in Behandlung befinden oder befunden haben, erfuhren wir, dass diese ALLE exakt diese monatlichen Beträge zahlen mussten. Lediglich der Gesamtbetrag wich ab, klar, die Behandlungen sind nicht identisch. Fragt man nun im Bekanntenkreis nach „was zahlt ihr denn“, hört man immer nur „47+15€“ und macht sich gar keine Gedanken über eine evt. zu Hohe Rechnung.
Unsere Vermutung lautet wie folgt:
Der Arzt stellt dem Patienten überwiegend extravagante, die Behandlung für ihn bequemer machende Leistungen, in Rechnung, welche nicht von der Kasse getragen werden.
Nach unterschriebener Aufstellung der außervertraglichen Kosten schickt der Arzt eine Rechnung an die Versicherung, bei denen er die Leistungen der ersten Rechnung gegen solche austauscht, die von der Kasse übernommen werden und fügt ggf. noch Leistungen hinzu, die für die Behandlung notwendig sind, sich aus dem GOZ-Katalog jedoch nicht gegen außervertragliche Leistungen haben tauschen lassen.
Der Patient bekommt die Kostenaufstellung der Versicherung nicht zu sehen, und umgekehrt - er verdient sich eine goldene Nase.
Sicherlich sind in diesem Text viele Mutmaßungen, aber was wahres muss doch dran sein oder? Der Arzt hält nicht umsonst die Kostenaufstellung für die Versicherung zurück - der Betrug könnte ja auffliegen.
Wer mir - in welcher Form auch immer - weitere Informationen zukommen lassen kann, möge das bitte tun. Wenn es sich hierbei wirklich um konsequenten Betrug an hunderten von Patienten handelt, sollte man diesem Mann einen anderen Beruf verpassen. Ich handele hier vermutlich nicht mehr nur im eigenen Interesse.
Vielen Dank!!!
Schöne Grüße
Daniel
