Pflegestufe

Behörden & Recht Arbeitsamt
#1

Liebe/-r Experte/-in,
Hallo,

mein Vater bezog bis vor kurzem Leistungen aus der Pflegeversicherung. Jetzt wurde neu geprüft und ihm die Pflegestufe I aberkannt. Gegen dieses Schreiben wurde bereits ohne Angabe von Gründen Widerspruch eingelegt. In dem neuen Schreiben der BKK wurde jetzt eine neue Frist von 1 Monat gesetzt. Wir wollten jetzt gerne das Gutachten anfordern. Da mein Vater momentan wieder im Krankenhaus ist und zum 14.Mal operiert wurde, brauchen wir auch diesen 1 Monat Zeit. Also im Klartext: Wir wollen den Widerspruch zu diesem Schreiben erst kurz vor Ablauf machen. Kann man das Gutachten ohne den Widerspruch anfordern? Hat jemand noch andere gute Tipps was man machen kann? Gibt es irgendwo kostenfreie-/günstige Beratung? Vielen Dank für jede Hilfe

#2

Hallo lieber Unbekannte,
sie können gegen ein Gutachten des MDK jederzeit Widerspruch einlegen. Wenn Sie sich auf das Gutachten der Ablehnung beziehen wollen, muss Ihr Vater eine Schweigepflichtsentbindung aufsetzen und handschriftlich unterschreiben, dass Ihnen das Gutachten ausgehändigt werden darf. Damit fordern Sie das Gutachten an.Ich rate Ihnen, sich von einem ambulanten Pflegedienst beraten zu lassen, bevor Sie Widerspruch einlegen. Diese können sich ihren Vater mal unverbindlich ansehen und vielleicht ihre Einschätzung abgeben. Oftmals ist die Nicheinstufung oder Runterstufung gerechtfertigt und es macht mehr Sinn einen Neuantrag zu stellen, wenn ihr Vater aus dem Krankenhaus entlassen wird.Wenn Sie Widerspruch einlegen, ist der MDK verpflichtet einen anderen Gutachter als zuvor zu schicken, der prüft dann sozusagen das Vorgutachten auf Plausibilität. Bedenken sie aber „eine Henne kratzt der anderen kein Auge aus“. Für die Pflegestufe 1 muss täglich 45 Minuten Hilfe bei der Körperpflege und zusätzlich 45 Minuten bei der Haushaltsführung erforderlich sein. Eine schwere Erkrankung alleine reicht für eine Einstufung nicht aus. Kann sich ihr Vater also noch alleine waschen und anziehen haben sie keine Chance auf eine Pflegestufe. Im Notfall hilft es beim MDK immer ganz gut mit einer Klage zu drohen, dies scheut der MDK sehr, weil darüber eine bundesweite Statistik nach Bundesländern geführt wird.
Ich hoffe ich konnte Ihnen ein bisschen weiterhelfen.
Mit freundlichem Gruß
AM (selbst 4 Jahre Gutachterin beim MDK)

#3

Hallo,

Sie haben in jedem Fall ein Recht das Gutachten einzusehen, so wie Sie auch ein Recht auf Einsicht in ihre Patientenakte haben. Das geht auch ohne Widerspruch, gleichwohl wird sich manche Kasse sträuben. Ob dann der Weg über Anwalt und Klageandrohung sinnvoll ist, sei dahin gestellt, allein wegen des Zeitaufwandes.
Der Weg bei Widersprüchen ist folgender: Der Erstgutachter wird zu einer schriftlichen Stellungnahme aufgefordert. In der Regel schreibt er, dass er zu seinem Gutachten steht. Dann wird entweder ein Zweitgutachter losgeschickt (immer bei den medizinischen Diensten von Knappschaft und Bahn-BKK) oder es wird nach Aktenlage entschieden (häufig beim MDK). Die Revision eines Erstgutachtens ist nicht sehr häufig. All das dauert natürlich. Deshalb mein Rat, auf den Widerspruch verzichten und einen Neuantrag stellen, der muss innerhalb von 5 Wochen bearbeitet werden. Es lohnt sich natürlich nur, wenn tatsächlich Pflegebedürftigkeit vorliegt, dafür ist nicht die Schwere der Erkrankung maßgebend, sonden der tatsächliche Hilfebedarf. Aber dazu schreiben Sie leider nichts.

Mit freundlichen Grüßen

#4

Hello,

  1. das Wichtigste: 1. und 2. Gutachten des MDK bei der KK anfordern, als Sohn ist keine Entbindung von der Scheipflicht notwendig, man kann ja auch die Adresse vom Vater nehmen und im Auftrag unterschreiben.
  2. Nachsehen, wo der Gutachter eine w e s e n t l i c h e Besserung gefunden haben will!
  3. Beim Vergleich beider Gutachten, ergibt sich die Begründung für den Widerspruch.
  4. Frist für Begründung kann auch (schriftlich) herausgezögert werden mit der Begründung des Krankenhausaufenthaltes und der Notwendigkeit einer Rücksprache mit den behandelnden Ärzten.
  5. Angegeben Pflegezeiten des Gutachters überprüfen. Er muss Zeitzuschläge berücksichtigen, wenn keine Fachkraft pflegt oder erhebliche Bewegungs- oder mentale Einschränkungen bestehen.
    VG
    Rudi