Pflegeversicherung

Liebe/-r Experte/-in,

wo kann man unter Angabe der Diagnosen/Krankheiten/Beschwerden neutral prüfen lassen, ob z.B. für einen Patienten Pflegestufe 3 vorliegt - anstelle nur 2.

Diagnose/Krankheiten:

Hüftprothese links
Knieprothese rechts
Luxierte Schulter rechts, irreparabel
rechter Arm sehr stark eingeschränkt
Arthrose in fast allen Gelenken
sporadische Herzrythmusstörungen
sporadische Niereninsuffizienz
allgemeine Schwäche
seit Jan. 2010 bettlägerig (Pflegestufe 2)
Inkontinenz (Blasenkatheder)
Stuhlinkontinent (3 bis 6 Mal täglicher Wechsel)
Diabetes (mit Insulingabe, Spritzen Wert 14 - 16
Schmerzpatient, bekommt Fentanyl 50 bis 75 ug
Alter 78

Danke und viele Grüße
Heinz

Das geht so leider gar nicht.

Folgende Kriterien werden zur prinzipiellen Einstufung in die Pflegeversicherung zu Grunde gelegt:

Die Häufigkeit des Pflegebedarfs, der zeitliche Mindestaufwand pro Tag bzw. in der Woche und die Pflegebedürftigkeit müssen seit mindestens 6 Monaten vorhanden sein.

Für die Pflegestufe 1 – erhebliche Pflegebedürftigkeit – gibt es folgende Grundvoraussetzungen:

Der Bedarf muss mindestens einmal täglich für zwei Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und mehrfach wöchentlich hauswirtschaftliche Versorgung vorhanden sein. Auf die Grundpflegetätigkeiten müssen mehr als 45 Minuten pro Tag entfallen und der Bedarf muss mindestens ein ein halb Stunden im Tagesdurchschnitt betragen.

Für die Pflegestufe 2 – Schwerpflegebedürftigkeit – muss der Bedarf mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Zeiten in den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und mehrfach wöchentlich hauswirtschaftliche Versorgung betragen. Auf die Grundpflegetätigkeiten müssen mindestens 2 Stunden pro Tag entfallen. Und der Bedarf muss im Tagesdurchschnitt 3 Stunden betragen.

Bei der Pflegestufe 3 – Schwerstpflegebedürftigkeit – ist der Bedarf so groß, dass jederzeit eine Pflegeperson erreichbar sein muss, weil der Hilfebedarf jederzeit, Tag und Nacht, anfällt. Auf die Grundpflegetätigkeiten entfallen mindestens vier Stunden am Tag und insgesamt ist der Bedarf im Tagesdurchschnitt fünf Stunden.

Außer diesen drei Pflegestufen gibt es noch den Härtefall. Dort ist ein außergewöhnlicher Bedarf rund um die Uhr, z. B. bei lebensbedrohlichen Krankheiten im Endstadium, geregelt. Hier umfassen die Grundpflegetätigkeiten mindestens sieben Stunden pro Tag, davon sind mindestens zwei Stunden pro Nacht erforderlich. Es werden mehrere Pflegepersonen benötigt.

Wird die zu pflegende Person von einem ambulanten Pflegedienst versorgt? Dann bitten Sie diesen um Mithilfe. Die wissen, was zu tun ist. Stellen Sie außerdem rein vorsorglich einen Antrag auf Höherstufung bei der Krankenversicherung. Sollte dieser genehmigt werden, gilt das Datum des Antragseinganges als Leistungsbeginndatum.

Auch wenn momentan kein Pflegedienst tätig ist, können Sie sich einen Pflegedienst Ihrer Wahl aussuchen und diesen um Hilfe bitten.

Und wenn Sie aus Berlin sind, dann gibt es noch eine weitere Möglichkeit. Das aber nur auf direktem Wege.

Beste Grüße

Thomas Kliem
www.ihr-fachmakler.de

Hallo,

eine Pflegebedürftigkeit wird nicht anhand von Beschwerden oder Diagnosen festgelegt. Allein die Hilfestellungen die im Alltag von nöten sind und im welchem Umfang in Minuten sind ausschlaggebend für eine Einstufung. Eine detaillierte Aufführung finden Sie unter www.mds-ev.de
Eine Begutachtung von aussen bringt nichts, da alleine die Krankenkasse über eine Einstufung entscheidet (unter Hilfestellung des MDK). Sollten Sie dennoch die Meinung haben, das hier die Stufe III vorliegt, so können Sie nochmals mit mir in Kontakt treten. Ggf. gibt es ja Hinweise für Fehler in dem Gutachten. Diese kann ich mit meiner über 16jährigen Erfahrung bei einer Krankenkasse natürlich erkennen.

MfG

Hallo Heinz,
was versteheh Sie unter „neutral“ - Ich vermute mal, dass der Antrag auf Höherstufung, also von II in III von der Pflegekasse abgelehnt wurde. Dies geschieht aufgrund eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes (MDK). Beim MDK handelt es sich um eine neutrale Institution.
Ich nehme deshlab an, das dies gerade Ihr Problem ist.
Nun, gegen den ablehnenden Bescheid der PFlegekasse kan man Widerspruch einlegen und Einsichtnahme in das dem Widerspruch zugrundeliegende MDK beantragen.
Erfolgt ein Widerspruch dann muss auch ein Widerspruchsgutachten erstellt werden wobei diesmal ein anderer MDK-Gutachter eingesetzt wird.
Hat hat Widerspruchsgutachten nicht den gewünschten Erfolg, wird der Widerspruch aufrechterhalten und die Sache geht vor den Widerspruchsauschuss der Pflegekasse. Verbleibt es bei der Ablehnung dann erjhält der Betroffene einen klagefähigen Bescheid und kann dann vor Gericht gehen. Hier kommt es eben auf das Gericht an, welches ggf. einen unabhängigen Gutachter einschaltet zur Klärung.
Gruss
Czauderna

Hallo,

bei der Einstufung in eine Pflegestufe kommt es nicht auf die Krankheit an sich an, sondern nur um den daraus resultierenden Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege! So ist zum Beispiel ein bettlägeriger Patient unter Umständen „weniger“ pflegebedürftig als ein an Demenz erkrankter Patient, auf den man rund um die Uhr aufpassen muss. Der bettlägerige wird u. U. ja mit Flüssignahrung versorgt (über Kanüle), der Demenz-Erkrankte muss das Essen mundgerecht geschnitten bekommen und evtl. noch gefüttert werden… Die Medikamentengabe zählt überhaupt nicht, das ist ja keine Pflege, sondern zählt zur Krankenbehandlung. Das Alter ist auch vollkommen egal!

Es gibt die sogenannten Pflege-Einstufungs-Richtlinien, die man von seiner Pflegekasse auf Nachfrage bekommen kann. Allerdings ist es ganz alleine Einschätzung des Gutachters, welche Pflegestufe anerkannt wird.

Ich hoffe, ich konnte helfen!

Mfg

Matthias

Hallo Heinz,
zur Pflegeeinstufung sind die Diagnosen nur sekundär. Wichtig sind die Pflegeminuten die zur Einstufung notwendig sind. Da die Blaseninkontinenz mit einem Blasenkatheter „behoben“ ist, wird es schwierig eine Pflegestufe 3 zu erreichen. Ein Blasenkatheter wird als erleichternd eingestuft, da der dauernde Windelwechsel entfällt. Wichtig wäre noch die Nahrungsaufnahme. Ist ein Esseneingeben notwendig? Brauchen Sie sehr lange dazu, dann können diese Minuten erhöht werden. Das Spritzen von Insulin oder die Schmerzmittelgabe können nicht in der Pflegeversicherung berücksichtigt werden.
Haben Sie Widerspruch bei der Pflegekasse eingereicht? Dann muss ein 2. Gutachter über die Pflegeeinstufung entscheiden. Fragen Sie bei der Pflegekasse an, ob sie neutrale Gutachter beauftragen, oder ob es über den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung geht.
Wenn auch die 2. Begutachtung nicht die Pflegestufe 3 bringt haben Sie die Möglichkeit über den Widerspruchsausschuss eine Höherstufung zu erreichen, notfalls über das Sozialgericht.
Sollten Sie weitere Fragen haben, einfach nochmals anschreiben.
LG Susanne

Hallo Heinz,

die Diagnosen sind für die Pflegestufe unerheblich - ausschlaggebend ist die Pflegebedürftigkeit.
Die ist zwar zum großen Teil durch die Vielzahl der Krankheit begründet, dennoch ist der Umkehrschluß (diese und jene Diagnose = diese Pflegestufe) nicht zulässig - das gibt das Gesetz einfach nicht her.

Für die Pflegestufe 3 muß eine Pflegebedürftigkeit in schwerstem Maße vorliegen. Auch ein bettlägriger Patient kann Pflegestufe 2 haben (teilweise ist ein bettlägriger Patient sogar weniger Pflegeaufwändig als ein „mobiler“).
Entscheidend ist

  • Hilfebedarf in allen Bereichen (Körperpflege, Mobilität, Ernährung, Haushalt)
  • Hilfebedarf auch nachts
  • Hilfebedarf von mindestens 5 Stunden täglich, davon müssen mindestens 4 Stunden für die Grundpflege aufgewendet werden.

Paradoxerweise werden laut den Richtlinien die notwendigen Lagerungen zur Vermeidung eines Druckgeschwürs nicht berücksichtigt (obwohl viele Gutachter das dennoch trotzdem tun).

Wenn die Höherstufung in Pflegestufe 3 abgelehnt wurde, empfehle ich einen Widerspruch zu schreiben und das Gutachten schicken zu lassen.
In diesem Gutachten sieht man, welche Zeiten berechnet wurden und was evtl. nicht ausreichend berücksichtigt wurde (zum Beispiel eben auch pflegeerschwerende Faktoren). Dies sollte man dann als Begründung für den Widerspruch nachreichen.

Es gibt heute auch unabhängige Pflegeberater, die bei einem solchen Widerspruch helfen können. Ein guter ambulanter Pflegedienst macht das aber in der Regel auch.

Ich wünsche viel Erfolg!

Gruß, Helma

Hallo Heinz,

die Diagnosen sind zweitrangig !! Wichtig ist der Hilfebedarf, denn bei gleicher Diagnose kann der Bedarf ganz unterschiedlich sein. Medizinische Hilfestellungen (Spritzen) werden nicht berücksichtigt.
Also nur aufgrund der Diagnosen Krankheiten wird ein neutrales Prüfen nicht möglich sein. Da sollte schon jemand die Pflegebedürftige sich noch mal anschauen. Tipp :Wiederspruch gegen den Bescheid einlegen !,(dann kommt ein zweiter Gutachter des MDK) gleichzeitig GUTACHTENKOPIE bei der Pflegekasse anfordern und durch eine erfahrene Pflegefachkraft (z.B. amulanter Pflegedienst)Pflegebedürftige und Gutachten anschauen und Situation einschätzen lassen (Kostengünstig). Im Zweifel gibt es unabhängige Gutachter ( Namen erhält man beim Sozialgericht) kosten aber natürlich einiges.

Hallo,
zunächst einmal muss ich ein Irrtum aufklären:
Die Anzahl und Arten der Krankheiten haben nichts mit der Pflegeversicherung zu tun!!! Die Pflegeversicherung ist einzig und alleine für die Pflege zuständig. Für die Krankheiten ist die Krankenversicherung zuständig!!

Darunter fallen z.B. sämtliche Medikamentengaben!!!

Falls Sie der Meinung sind, dass die Pflegestufe von der Pflegeversicherung nicht richtig eingeschätzt ist, haben Sie die Möglichkeit entweder um eine neue Begutachtung zu bitten oder einen neutralen Pflegegutachter selber zu bezahlen. Bei Erfolg bekommen Sie das Geld von der Pflegekasse erstattet!!

Selber können Sie es leider nicht machen, weil es nicht einfach eine Mathematikaufgabe ist, wo man einfach alles zusammen addiert!!

Im übrigen sollten Sie beachten:

Ein Katheder ist eine Pflegeerleichterung, da Sie ja nicht mehr zur Toilette müssen!!

Voraussetzung für Pflegestufe 3 ist eine Hilfebedarf auch in der Nacht!!!, dass sehe ich leider nicht in Ihrer Beschreibung.

Hier 3 Links, die Ihnen weiter helfen:

http://www.mds-ev.org/Dokumente_Formulare_Pflege.htm
http://www.betanet.de/betanet/soziales_recht/Pfleges…
http://www.betanet.de/betanet/soziales_recht/Grundpf…

Falls Sie weitere Fragen haben, eine Pflegesachverständige benötigen oder im Großraum Düsseldorf/Köln ein persönlichen Kontakt brauchen, können Sie mich gerne weiter Kontaktieren.

Mit freundlichem Gruß

Lieber Heinz,

wenden Sie sich an einen Pflegestützpunkt, dieser berät kostenlos. Auch einen Pflegedienst könnten Sie einschalten, um die Einstufung überprüfen zu lassen. Sie sollten auf jeden Widerspruch einlegen, um die Monatsfrist zu wahren. Weiterhin ist eine Beratung beim Sozialverband VdK sehr empfehlenswert.
Unter der Seite www.alzheimerforum.de finden Sie viele Vorlagen, die einen Widerspruch begründen.
Ganz empfehlenswert ist das Buch Die Rechte behinderter Menschen und Ihrer Angehörigen von der Bundesarbeitsgemeinschaft Hilfe für Behinderte. Einfach dort anrufen und sich telefonsch erklären lassen, wie man das Buch beziehen kann.

Viele Grüße
Nicole

Eine wirklich neutrale Prüfung gibt es meines Erachtens nicht. Wichtig ist immer, wenn man mit der MDK-Entscheidung nicht zufrieden ist, Widerspruch einzulegen. Bei der erneuten Überprüfung oder auch bei einem neuen Antrag auf Höherstufung kommt ein anderer Gutahcter als der, der schon einmal da war. Das kann gut sein oder auch nicht.
Sinnvolll ist es vielleicht, einen guten Pflegedienst mit ein zuschalten. Die können auch immer noch mal beurteilen.
Grundsätzlich sind auch nicht die eigentlichen Diagnosen relevant, sondern der Pflegeaufwand, der daraus resultiert. Das heißt, es geht nuir um die Zeit, die für die Pflege anfällt. Dabei spielen hauswirtschaftliche Verrichtungen keine Rolle. Was viel Zeit bringt ist alles, was nachts anfällt, Ausscheidungen und Essen anreichen (nicht zubereiten). Hoffe, Ihnen geholfen zu haben.

Vielen herzlichen Dank!
Gibt es eine Tabelle, in der die relevanten Pflegetätigkeiten nach Zeit aufgeführt sind?
Viele Grüße
Heinz

g in die

Pflegeversicherung zu Grunde gelegt:

Die Häufigkeit des Pflegebedarfs, der zeitliche Mindestaufwand
pro Tag bzw. in der Woche und die Pflegebedürftigkeit müssen
seit mindestens 6 Monaten vorhanden sein.

Für die Pflegestufe 1 – erhebliche Pflegebedürftigkeit – gibt
es folgende Grundvoraussetzungen:

Der Bedarf muss mindestens einmal täglich für zwei
Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung,
Mobilität und mehrfach wöchentlich hauswirtschaftliche
Versorgung vorhanden sein. Auf die Grundpflegetätigkeiten
müssen mehr als 45 Minuten pro Tag entfallen und der Bedarf
muss mindestens ein ein halb Stunden im Tagesdurchschnitt
betragen.

Für die Pflegestufe 2 – Schwerpflegebedürftigkeit – muss der
Bedarf mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Zeiten in
den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und mehrfach
wöchentlich hauswirtschaftliche Versorgung betragen. Auf die
Grundpflegetätigkeiten müssen mindestens 2 Stunden pro Tag
entfallen. Und der Bedarf muss im Tagesdurchschnitt 3 Stunden
betragen.

Bei der Pflegestufe 3 – Schwerstpflegebedürftigkeit – ist der
Bedarf so groß, dass jederzeit eine Pflegeperson erreichbar
sein muss, weil der Hilfebedarf jederzeit, Tag und Nacht,
anfällt. Auf die Grundpflegetätigkeiten entfallen mindestens
vier Stunden am Tag und insgesamt ist der Bedarf im
Tagesdurchschnitt fünf Stunden.

Außer diesen drei Pflegestufen gibt es noch den Härtefall.
Dort ist ein außergewöhnlicher Bedarf rund um die Uhr, z. B.
bei lebensbedrohlichen Krankheiten im Endstadium, geregelt.
Hier umfassen die Grundpflegetätigkeiten mindestens sieben
Stunden pro Tag, davon sind mindestens zwei Stunden pro Nacht
erforderlich. Es werden mehrere Pflegepersonen benötigt.

Wird die zu pflegende Person von einem ambulanten Pflegedienst
versorgt? Dann bitten Sie diesen um Mithilfe. Die wissen, was
zu tun ist. Stellen Sie außerdem rein vorsorglich einen Antrag
auf Höherstufung bei der Krankenversicherung. Sollte dieser
genehmigt werden, gilt das Datum des Antragseinganges als
Leistungsbeginndatum.

Auch wenn momentan kein Pflegedienst tätig ist, können Sie
sich einen Pflegedienst Ihrer Wahl aussuchen und diesen um
Hilfe bitten.

Und wenn Sie aus Berlin sind, dann gibt es noch eine weitere
Möglichkeit. Das aber nur auf direktem Wege.

Beste Grüße

Thomas Kliem
www.ihr-fachmakler.de

Vielen Dank!
Gibt es eine Tabelle, in der die relevanten Pflegetätigkeiten nach Minuten aufgeführt sind?
Danke und Grüße
Heinz

Vielen herzlichen Dank!
Gibt es eine Tabelle, in der die relevanten Pflegetätigkeiten nach Zeit aufgeführt sind?
Viele Grüße
Heinz

Hallo Susanne!
Vielen herzlichen Dank!
Gibt es eine Tabelle, in der die relevanten Pflegetätigkeiten nach Zeit aufgeführt sind?
Viele Grüße
Heinz

Vielen herzlichen Dank!
Gibt es eine Tabelle, in der die relevanten Pflegetätigkeiten nach Zeit aufgeführt sind?
Viele Grüße
Heinz.

Hallo Heinz,
die gibt es, ich weis jedoch nicht, ob Sie diese bekommen können. Sie können auf alle Fälle bei der Pflegeversicherung das Pflegegutachten anfordern, da sind die Minuten hinterlegt, die zur Einstufung erhoben wurden. Zur Pflegestufe 3 sind mehr als 240 Minuten reine Pflegzeit erforderlich. Fragen Sie bei Ihrer Pflegekasse nach, ob sie eine Tabelle haben.
Da ich morgen für 2 Wochen im Urlaub bin, muss ich Sie bis dahin vertrösten um Ihnen weiter zu helfen.
Grüße Susanne

[Bei dieser Antwort wurde das Vollzitat nachträglich automatisiert entfernt]

Hallo,

hier gibt es eine Übersicht

http://www.pflegestufe.info/1.html

Auf den Folgeseiten der www.mds-ev.de kann man auch erkennen, wie die einzelnen Richtwerte in Minuten für die einzelnen Tätigkeiten sind. Die Minuten für die einzelnen Verrichtungen sind dann jedoch den tatsächlichen Verhätnissen anzupassen. Da ist bei dem Pflegegutachten auf jeden Fall zu achten.
MfG

Vielen herzlichen Dank!
Gibt es eine Tabelle, in der die relevanten Pflegetätigkeiten
nach Zeit aufgeführt sind?
Viele Grüße
Heinz

Hallo,
nein, offiziell zugänglich gibt es eine solche „Zeitliste“ nicht - die einzelnen zeitaufwände werden aber genau im MDK-Gutachten aufgeführt. Um einen Vergleich führen zu können empfehle ich immer die Führung eines Pflegetagebuchs über einen längeren zeitraum.
Gruss
Czauderna

Vielen herzlichen Dank!
Gibt es eine Tabelle, in der die relevanten Pflegetätigkeiten
nach Zeit aufgeführt sind?
Viele Grüße
Heinz

Dieser Link könnte helfen:

http://www.lexsoft.de/cgi-bin/lexsoft/bkk_bmw.cgi?ch…

Ich empfehle jedoch einen Pflegegutachter einzuschalten, die Kosten sind nur gering (zumindest) bei seriösen oder schalten Sie bei einem Autounfall nicht auch einen Gutachter ein, um Ihre genauen Ansprüche geltend zu machen? Warum an falscher Stelle sparen. Ein Pflegegutachter überprüft im übrigen auch ob Ihnen sonstige Ansprüche zustehen!!!

Gruß
K. Müller