Hallo,
ich habe vor einigen Wochen eine Krone bekommen und dazu dann auch eine saftige Rechnung. Ich bin privat bei der Hanse Merkur versichert.
Bei der Erstattung der Rechnung hat die Hanse Merkur etwa 400€ mit folgender Begründung abgelehnt:
„Bei der Anfertigung einer Krone oder Inlays sind in der Regel keine funktionsanalystischen Maßnahmen nach den Ziffern 800 folgende notwendig. Wir konnten diese daher nicht berücksichtigen“
Nun frage ich mich, ob der Zahnarzt korrekt behandelt hat und die Kasse versucht mich über den Tisch zu ziehen oder umgekehrt.
Hat jemand eine Idee?
Bei der Erstattung der Rechnung hat die Hanse Merkur etwa 400€
mit folgender Begründung abgelehnt:
„Bei der Anfertigung einer Krone oder Inlays sind in der Regel
keine funktionsanalystischen Maßnahmen nach den Ziffern 800
folgende notwendig. Wir konnten diese daher nicht
berücksichtigen“
400 € für funktionsanalytische Leistungen? Das ist recht viel. Was wurde denn alles berechnet/abgelehnt?
Im Übrigen würde ich zum Behandler gehen und ihn bitten, die Abrechnung zu erläutern. Es kommt öfters vor, dass PKVen Leistungen nicht erstatten wollen. Ob diese medizinisch notwendig sind, kann nur der Bahndler entscheiden. Dazu gabs schon etliche Urteile (z.Bsp. LG Köln (Az. 25 O 242/93), 22.05.1996)
Etwas anderes wäre es aber, wenn diese Leistungen vom Tarif ausgeschlossen oder eingeschränkt sind.
wenn ich sämtliche theoretisch denkbaren sogenannten funktionsanalytischen Leistungen zusammenrechne, die bei einer Einzelkrone nicht verboten sind , komme ich auf
356,26 €
Dazu muss Dir ein Gesichtsbogen angelegt worden sein,
Schon, aber wenn die 800er nicht erstattet werden, dann auch die zugehörigen Laborleistungen nicht. Mit Labor gerechnet kann man schon auf die 400€ kommen.
wenn bei der Versorgung eines einzelnen Zahnes ca. 400€ an funktionsanalytischen Begleitleistungen berechnet werden, gibt es aus meiner Erfahrung nur zwei mögliche Erklärungen:
der behandelnde Zahnarzt ist sich unsicher, ob er im vorliegenden Fall eine Krone machen kann, da begründeter Verdacht auf eine Funktionsstörung des Kauorgans besteht und er diesen Verdacht nur durch aufwändigste Untersuchungsmethoden eingrenzen kann
die Berechnung der funktionsanalytischen Leistungen erfolgte zur Aufbesserung der tatsächlich sehr geringen Entlohnung des Zahnarztes bei der Versorgung eines einzelnen Zahnes mit einer Krone.
Wenn 1. in Frage kommt müssten mindestens die von Kai beschriebenen Maßnahmen erfolgt sein. Selbst wenn diese Maßnahmen erfolgt sind ist deren Notwendigkeit bei einer Einzelkrone mit einem sehr großen Fragezeichen zu versehen. Die Notwendigkeit einer elektronischen Vermessung der Kieferbewegungen wie von Ramius ins Spiel gebracht ist bei einer Einzelkrone zu Recht von einer Versicherung in Zweifel zu stellen.
Wenn 2. der Fall ist, solltest Du Dir deine eigenen Gedanken dazu machen.
was medizinisch notwendig ist, entscheidet eben nicht der Behandler, sondern hier „ist ein objektiver Maßstab anzulegen. So kommt es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers noch auf die des behandelnden Arztes an. Vielmehr ist die Behandlung dann notwendig, wenn sie nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen.“. (kurz mal den BGH zitiert).
Entsprechend muss man auch nicht für alles zahlen, was ein Arzt oder Zahnarzt macht, denn (außer auf Verlangen des Kunden) dürfen nur medizinisch notwendige Behandlungen in Rechnung gestellt werden.
Entsprechend muss man auch nicht für alles zahlen, was ein
Arzt oder Zahnarzt macht, denn (außer auf Verlangen des
Kunden) dürfen nur medizinisch notwendige Behandlungen in
Rechnung gestellt werden.
Das Problem sit aber für den Patienten, dass der ZA dann eben sagt „Ich mache jetzt ein soundso“ und ich müsste dann jedesmal nachfragen, ob das medizinisch notwendig ist und die Kasse es bezahlt. Auch nicht sehr verbraucherfreundlich, wenn man mit offenem Mund auf der Couch liegt.
So kommt es für die Beurteilung der medizinischen
Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des
Versicherungsnehmers noch auf die des behandelnden Arztes an.
Vielmehr ist die Behandlung dann notwendig, wenn sie nach den
objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im
Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar
war, sie als notwendig anzusehen.". (kurz mal den BGH
zitiert).
Und genau das ist ja der Punkt. Wer soll das denn objektiv beurteilen? Der Patient, der in den meisten Fällen wohl eher selten medizinische Befunde beurteilen kann? Die PKV, weil sie es wirtschaftlich für nicht notwendig hält?
Das Problem sit aber für den Patienten, dass der ZA dann eben
sagt „Ich mache jetzt ein soundso“ und ich müsste dann
jedesmal nachfragen, ob das medizinisch notwendig ist und die
Kasse es bezahlt. Auch nicht sehr verbraucherfreundlich, wenn
man mit offenem Mund auf der Couch liegt.
Servus Ralph,
unter Bedingungen, wie Du sie hier schilderst, kommt kein rechtswirksamer Behandlungsvertrag zustande.
Kein Vertrag, keine Kohle - so isses
, komme ich auf
