Private Krankenversicherung

[anon7266748]

Hallo,

nehmen wir mal folgenden Fall an:
A ist als Beamter bei der privaten Krankenversicherung P versichert.
P führt anscheinend einen privaten Feldzug gegen einen Arzt, bei dem
A in Behandlung ist, jedenfalls erstattet P immer nur 25% der Rechnungen dieses Arztes, anstatt 50%,
und das ganze mit fadenscheinigen Begründungen. Alle Versuches des Arztes L, selbst mit P Kontakt aufzunehmen
und die Angelegenehit zu klären, ohne seine Patienten allzu sehr mit reinzuziehen, nutzen nichts.
P stellt sich stur.
Nun reicht es A so langsam, und er überlegt, gerichtlich gegen P vorzugehen. Er ist sich sicher, dass er mit der Klage Erfolg haben wird,
denn L ist ein angesehener Facharzt und es gibt keine Veranlassung, zu glauben, dass mit seinen Rechnungen irgendetwas nicht stimmt.

Aber nun kommen A plötzlich Bedenken, dass P ihm den Vertrag kündigen könnte und er dann in eine andere PKV wechseln müsste,
was wahrscheinlich teurer wäre, da ja schon Krankheiten vorliegen. Oder vielleicht würde keine andere PKV ihn mehr aufnehmen, wenn er gegen P klagt?
Sind die Bedenken von A gerechtfertigt?

Gruß
Nelly

[CrazyAchmed_4b8145]

Hallo,

Hallo !

Aber nun kommen A plötzlich Bedenken, dass P ihm den Vertrag
kündigen könnte und er dann in eine andere PKV wechseln
müsste,
was wahrscheinlich teurer wäre, da ja schon Krankheiten
vorliegen. Oder vielleicht würde keine andere PKV ihn mehr
aufnehmen, wenn er gegen P klagt?
Sind die Bedenken von A gerechtfertigt?

Nein, sind sie nicht. Eine PKV kann einen Kunden nicht ordentlich kündigen, schließlich würde es sonst jede Krankenversicherung tun, denn ein Mensch wird nunmal mit dem Alter kränker und schwächer und somit „teurer“. Ebenso besteht natürlich auch kein Sonderkündigungsrecht aufgrund Klage.

Die einzige Möglichkeit, dass der Versicherungsschutz erlischt ist ein Rücktritt der Krankenversicherung (nur innerhalb von 3 Jahren ab Vertragsschluss und nur aufgrund verschwiegener Krankheiten o.ä.) oder eine Anfechtung wg. arglistiger Täuschung.

MfG,
Achmed

[abgemeldet62]

P führt anscheinend einen privaten Feldzug gegen einen Arzt,
bei dem
A in Behandlung ist, jedenfalls erstattet P immer nur 25% der
Rechnungen dieses Arztes, anstatt 50%,

Ich glaube kaum, dass eine PKV sich die Mühe macht gegen einen Arzt einen privaten Feldzug zu führen. Ich könnte mir eher vorstellen, dass A falsch versichert ist. Beihilfebsetimmungen sind nicht jedermans Sache und viele meiner Kollegen können Beamte nicht optimal versichern.

und die Angelegenehit zu klären, ohne seine Patienten allzu
sehr mit reinzuziehen, nutzen nichts.

Das ist auch richtig so. Der Arzt hat mit der versicherung nichts zu tun. Das vertragsverhältnis ist Arzt Patient und Patient Versicherung.

Nun reicht es A so langsam, und er überlegt, gerichtlich gegen
P vorzugehen.

Ich würde es erstmal mit dem Ombudsmann versuchen, der kostet nichts und kann evt. feststellen, ob der Versicherungsschutz des A korrekt ist.

Er ist sich sicher, dass er mit der Klage Erfolg haben wird,
denn L ist ein angesehener Facharzt und es gibt keine
Veranlassung, zu glauben, dass mit seinen Rechnungen
irgendetwas nicht stimmt.

Du wirst Dich wundern, wie viele Arztrechnungen sachlich falsch sind. Dass ein Arzt ein guter Facharzt ist, heißt noch lange nicht, dass er richtig abrechnet.

Aber nun kommen A plötzlich Bedenken, dass P ihm den Vertrag
kündigen könnte und er dann in eine andere PKV wechseln

Das wird bei einer Krankenversicherugn nicht gehen, es sei denn A zahlt seine Beiträge nicht mehr.

Sind die Bedenken von A gerechtfertigt?

Nein.

[Joerg_Koenig]

Hallo,

auch hallo,

nehmen wir mal folgenden Fall an:
A ist als Beamter bei der privaten Krankenversicherung P
versichert.
P führt anscheinend einen privaten Feldzug gegen einen Arzt,
bei dem

Davon ist grundsätzlich nicht auszugehen, sehr häufig liegen handfeste Gründe vor und P ist wahrscheinlich nicht die einzige PKV,
die Rechnungen des Arztes „genauer“ prüft.

A in Behandlung ist, jedenfalls erstattet P immer nur 25% der
Rechnungen dieses Arztes, anstatt 50%,
und das ganze mit fadenscheinigen Begründungen. Alle Versuches

Welche Begründungen? siehe unten…

des Arztes L, selbst mit P Kontakt aufzunehmen
und die Angelegenehit zu klären, ohne seine Patienten allzu
sehr mit reinzuziehen, nutzen nichts.

Geht auch nicht; P hat einen Vertrag mit mit A, nicht mit dem Arzt. Auskünfte zum Vertragsverhältnis dürfen (Bundesdatenschutzgesetz)an
Außenstehende (hier Arzt) nicht gegeben werden.

P stellt sich stur.

Welche Gründe nennt P denn? Ist der Behandlungsumfang lt. P nicht angemessen? Erfolgt Liquidation außerhalb des Gebührenrahmens GOÄ?
Werden Analogpositionen berechnet?

Nun reicht es A so langsam, und er überlegt, gerichtlich gegen
P vorzugehen. Er ist sich sicher, dass er mit der Klage Erfolg
haben wird,
denn L ist ein angesehener Facharzt und es gibt keine
Veranlassung, zu glauben, dass mit seinen Rechnungen
irgendetwas nicht stimmt.
Aber nun kommen A plötzlich Bedenken, dass P ihm den Vertrag
kündigen könnte und er dann in eine andere PKV wechseln
müsste,
was wahrscheinlich teurer wäre, da ja schon Krankheiten
vorliegen. Oder vielleicht würde keine andere PKV ihn mehr
aufnehmen, wenn er gegen P klagt?
Sind die Bedenken von A gerechtfertigt?

Das Kündigungsrecht seitens der PKV ist bei Vollversicherungen ausgeschlossen. Vor einer eventuellen Klage sollte aber - soweit nicht eine Klärung mit der PKV möglich ist - eventuell Einschaltung
eines Gutachters im Einvernehmen mit PKV oder aber, wenn dies nicht möglich - Darlegung des Sachverhaltes an den PKV-Ombudsmann erfolgen.

Gruß
Nelly

Gruß Joerg

[Cassiesmann_3b88bf]

Hallo!

Er ist sich sicher, dass er mit der Klage Erfolg
haben wird,
denn L ist ein angesehener Facharzt und es gibt keine
Veranlassung, zu glauben, dass mit seinen Rechnungen
irgendetwas nicht stimmt.

Die Kollegen haben ja schon einiges geschrieben, so dass ich mich auf diese Aussage konzentrieren kann.

Dr. Müller-Wohlfahrt ist ein sehr „angesehener Facharzt“. Deshalb rechnet er wohl sehr hohe Sätze für seine gute Arbeit dafür ab, wenn er das Skalpell schwingt. Vielen PKVen ist dies jedoch zu hoch (Gebührensätze GOÄ). Somit gibt es dann ein Problem!

Einige „angesehen Fachärzte“ werden von den Patienten (Laien) als diese angesehen, dies änder aber nichts an den Gebührensätzen, die einige PKV’s übernehmen.

Konkret kennen ich das Beispiel eines ärztlichen Leiters eines Institutes einer Uniklinik, der bewusst oder unbewusst, die falschen Abrechnungsschlüssel abgerechnet hat. Er fühlte sich im Recht, die PKV hatte Recht und der Versicherungsnehmer hatte dann das Problem.

Was ich damit sagen möchte, dies ist ein Gebiet, auf dem Sie als Patient keine Ahnung, der Arzt wenig Ahnung und die PKV oft Recht hat.

Zäumen Sie das Pferd doch mal von hinten auf und ergründen, was die PKV konkret stört und reden Sie dann mit den Arzt darüber (dessen Vertragspartner sind nämlich Sie!).

Gruß
CM

[anon7266748]

Ich glaube kaum, dass eine PKV sich die Mühe macht gegen
einen Arzt einen privaten Feldzug zu
führen. Ich könnte mir eher vorstellen, dass A falsch
versichert ist. Beihilfebsetimmungen sind nicht jedermans
Sache und viele meiner Kollegen können Beamte nicht optimal
versichern.

Dieser Arzt hat aber ein großes Einzugsgebiet und viele Privatpatienten. Und P ist einer der größten und bekanntesten Privatversicherer für Beamte.

Das ist auch richtig so. Der Arzt hat mit der versicherung
nichts zu tun. Das vertragsverhältnis ist Arzt
Patient und Patient Versicherung.

Das weiß der Arzt und auch ich. Ich habe ihn - auf Wunsch von P! - von der Schweigepflicht entbunden. Er hat sämtliche gewünschten Berichte, Unterlagen und Auskünfte an P geschickt.

Du wirst Dich wundern, wie viele Arztrechnungen sachlich
falsch sind. Dass ein Arzt ein guter Facharzt ist, heißt noch
lange nicht, dass er richtig abrechnet.

P behauptet, dass L Leistungen abrechnet, die sich gegenseitig ausschließen, und dass er Untersuchungen vornimmt, die medizinisch nicht notwendig sind. Ersteres sollte dadurch ausgeschlossen sein, dass L ein Programm verwendet, welches so etwas ausschließt (und er hat ja auch mit keiner anderen PKV diese Probleme), und außerdem rechnet L seit einiger Zeit über die PVS ab, dort dürfte so etwas auch nicht passieren. Aber P kürzt weiter pauschal die Rechnungen, ohne nähere Begründung. Auch welche Leistungen angeblich medizinisch nicht nötig sind, hat P noch nie gesagt, obwohl P bereits einen angeblich unabhängigen Gutachter eingeschaltet hat.

Gruß
Nelly

[anon7266748]

P ist wahrscheinlich nicht die
einzige PKV,
die Rechnungen des Arztes „genauer“ prüft.

Laut L ist P die einzige Versicherung, die seine Rechnungen beanstandet. Er hat eine große Praxis und ein großes Einzugsgebiet, und hat Patienten von vielen verschiedenen PKVs. Es gibt keinen Grund, diese Aussage von L zu bezweifeln. L hat alles getan, um seine Patienten zu unterstützen, hat in jedem einzelnen Fall seitenlange Berichte an P geschickt (nach durch P gewünschter Entbindung von der Schweigepflicht).

Welche Begründungen? siehe unten…

Angeblich rechnet er Leistungen ab, die sich gegenseitig ausschließen (welche das konkret sein sollen, hat P bis heute nicht verraten), und er macht angeblich Untersuchungen, die medizinisch nicht notwendig sind (auch dazu verrät P uns nicht, welche das sein sollen). Es wird einfach pauschal gekürzt und jedesmal lapidar geschrieben, dass die Prüfung der Rechnungen noch nicht abgeschlossen ist.

des Arztes L, selbst mit P Kontakt aufzunehmen
und die Angelegenehit zu klären, ohne seine Patienten allzu
sehr mit reinzuziehen, nutzen nichts.

Geht auch nicht; P hat einen Vertrag mit mit A, nicht mit dem
Arzt. Auskünfte zum Vertragsverhältnis dürfen
(Bundesdatenschutzgesetz)an
Außenstehende (hier Arzt) nicht gegeben werden.

Dazu habe ich in dem Posting hier drunter schon was geschrieben.

P stellt sich stur.

Welche Gründe nennt P denn? Ist der Behandlungsumfang lt. P
nicht angemessen? Erfolgt Liquidation außerhalb des
Gebührenrahmens GOÄ?
Werden Analogpositionen berechnet?

s.o.

Vor einer eventuellen Klage sollte aber -
soweit nicht eine Klärung mit der PKV möglich ist - eventuell
Einschaltung
eines Gutachters im Einvernehmen mit PKV oder aber, wenn dies
nicht möglich - Darlegung des Sachverhaltes an den
PKV-Ombudsmann erfolgen.

Ein Gutachter wurde bereits von P eingeschaltet (nicht im Einvernehmen mit uns!). Die Aussagen dieses Gutachters sind mehr als schwammig. Hier drängt sich sehr stark der Verdacht auf, dass dieser angebliche Gutachter nicht unparteiisch ist.

Gruß
Nelly

[anon7266748]

Zäumen Sie das Pferd doch mal von hinten auf und ergründen,
was die PKV konkret stört und reden Sie dann mit den Arzt
darüber (dessen Vertragspartner sind nämlich Sie!).

Hi,
die Sache zieht sich jetzt schon über 1 Jahr hin, und die PKV hat uns bis heute noch nicht verraten, was genau sie an den Rechnungen stört. Jedesmal steht nur in der Leistungsmitteilung: „Die Prüfungen der Rechnungen sind noch nicht abgeschlossen. Wir kommen so bald wie möglich auf die Angelegenheit zurück.“
Und genauso wird es weitergehen, wenn die Patienten sich das gefallen lassen und nichts dagegen unternehmen. Die große, mächtige P sitzt doch am längeren Hebel, so lange niemand klagt. Einige Patienten sind schon zu anderen Ärzten abgewandert. Tun die anderen das auch noch, hat P ihr Ziel erreicht und spart eine Menge Kosten im Jahr. Das ist doch alles, was dahinter steckt.
Dieses System hat Methode, dazu gab es auch mal einen Artikel bei Focus Online.

Gruß
Nelly

[Cassiesmann_3b88bf]

Hallo!

Tun die anderen das auch noch, hat P ihr Ziel
erreicht und spart eine Menge Kosten im Jahr. Das ist doch
alles, was dahinter steckt.

Wo wir ja wieder beim Knackpunkt sind, evtl. rechnet der Arzt höher ab, als die PKV dies übernimmt. Dann wäre der Buhmann nicht bei P!

Dieses System hat Methode, dazu gab es auch mal einen Artikel
bei Focus Online.

Sischer dat! Wie erklären Sie sich dann das System der Versicherungsgverein auf Gegenseitigkeit, in denen faktisch die Versicherten bestimmen, was gemacht wird?

Gruß
CM

[Andreas_Berger]

Ein Gutachter wurde bereits von P eingeschaltet (nicht im
Einvernehmen mit uns!). Die Aussagen dieses Gutachters sind
mehr als schwammig. Hier drängt sich sehr stark der Verdacht
auf, dass dieser angebliche Gutachter nicht unparteiisch ist.

Hallo,
nun ist doch klar, warum die Versicherung aktuell nicht zahlt. Sie hat Zweifel an den Rechnungen und schaltet zur Klärung einen Gutachter ein. Bis der was abliefert wird die Auskunft lauten: „Wir klären noch“.

Klagen ist natürlich immer möglich, genauso wie es immer möglich ist, zur Untermauerung einer evtl. Klage auf eigenes Kostenrisiko einen Gutachter zu bestellen. Eine Kündigungsgefahr besteht für den Vetrag nicht. Zunächst ist es aber erheblich, was genau (hast Du auch so richtig erkannt) der Grund für die Zweifel ist. Ich würde da ja mal mit einer Fristsetzung anfangen, dann Vorstandsbeschwerde, Ombudsmann, Klagen. Das sind da so die Eskalationsstufen.
Andreas

[abgemeldet62]

Dieser Arzt hat aber ein großes Einzugsgebiet und viele
Privatpatienten. Und P ist einer der größten und bekanntesten
Privatversicherer für Beamte.

Gerade dann hat P etwas anderes zu tun, als einen Arzt zu ärgern. Wenn P der ist, der ich vermute, dann solltest Du mal auf die Rechnungen sehen, welchen Multiplikator der Arzt verwendet. P erstattet nämlich nur bis zu einem Höchstwert.

Das weiß der Arzt und auch ich. Ich habe ihn - auf Wunsch von
P! - von der Schweigepflicht entbunden. Er hat sämtliche
gewünschten Berichte, Unterlagen und Auskünfte an P geschickt.

Nochmal: 1. Möglichkeit Arzt rechent flasch ab, 2. Möglichkeit die versicherten Tarife decken die Behandlungen nicht ab.

P behauptet, dass L Leistungen abrechnet, die sich gegenseitig
ausschließen,

Das passiert oft, habe ich auch schon erlebt. Und dass sich die Damen udn Herren ärzte von ihren Kunden (=Patienten) nicht gerne sagen lassen, dass sie nicht richtig abrechnen, ist doch klar. Trotzdem kommt es nicht gerade selten vor.

medizinisch nicht nötig sind, hat P noch nie gesagt, obwohl P
bereits einen angeblich unabhängigen Gutachter eingeschaltet
hat.

Ich wiederhole meinen Rat, schalte den PKV-Ombudsmann ein, der wird die Sachlage schnell aufklären und Dir als Neutraler sagen, ob Deine Versicherung der Buhmann ist oder Dein Arzt.