Rehaklinik - Wahlrecht bei gesetzlicher Krankenversicherung?

Gesundheit Medizin
#1

Für die Kostenübernahme einer REHA ist bei mir die gesetzliche Krankenkasse (HEK) zuständig. Diagnostiziert wurde Fibromyalgie. Rehaantrag wurde nach Widerspruch genehmigt. Meinen Wünschen nach und Vorschlägen für entsprechend spezialisierte Kliniken wurde nicht entsprochen. Nach meinem telefonischen Widerspruch gegen die von der Krankenkasse vorgeschlagene Klinik (Zitate der Mitarbeiterin: „Passt nicht ganz, kriegt das aber hin“. „Ist Vertragsklinik, Betten müssen belegt werden“) wurde mir nun folgender Kompromiss schriftlich vorgeschlagen: Für meine Wunschklinik Kostenübernahme für **18 Tage(?); An- und Abfahrtkosten müsste ich selbst übernehmen.
Ist das rechtlich von der Krankenkasse so durchsetzbar? Begrenzung auf 18 Tage? Wo liegen die Grenzen des formulierten Wahlrechts? Was kann ich tun?

Bitte um Mithilfe und Rat!
Vielen Dank im Voraus
Cornelia2

#2

Hallo,
Ich kenne es so aus der Praxis, dass stationäre Reha’s grundsätzlich auf drei Wochen bewilligt wurden - besonders " findige" Kassen haben dann aus den ursprünglich 21 Tagen 18 gemacht - Grund ist klar - Kostenersparnis. Das muss man erst mal so hinnehmen, denn es ist möglich, dass die Reha-Einrichtung eine Verlängerung beantragen kann wenn erforderlich. Ein Widerspruch vor Beginn der Reha wegen der 18 Tage macht meiner Auffassung nach keinen .
Sinn. Im übrigen finde ich es schon bemerkenswert, dass die Kasse dir hinsichtlich der Wahl so entgegengekommen ist.
Gruß
Czauderna

#3

Hallo,

das Wunsch- und Wahlrecht bei Reha gem. § 9 SGB IX
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__9.html
gilt gem. § 11 Abs. 2 SGB V
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__11.html
auch für die GKV als Kostenträger.
Lehnt ein Kostenträger vom Patienten geäußerte Wünsche ab, hat er diese Ablehnung im Bescheid detailliert zu begründen.
man kann dann zB nur gegen die Klinikzuweisung Widerspruch einlegen, ohne daß die Reha-Genehmigung als solche betroffen ist.
Reha-Kliniken sind idR auf solche Verweigerungen eingestellt und bieten Hilfestellung dabei an, das Wunsch- und Wahlrecht durchzusetzen.

Was die KK vorschlägt, ist von A-Z rechtswidrig und zumindest an der Grenze zur Amtspflichtverletzung.
Die Mindestdauer einer stationären Reha von 3 Wochen ist festgelegt und der Anspruch auf Fahrtkosten ist gesetzlich geregelt.
Nachdem die Klinik ja doch zugesagt ist, kann sie ja nicht grundsätzlich ungeeignet sein.

Du solltest auf Deinen Rechten bestehen und Dich nicht verar… lassen.

&Tschüß
Wolfgang

#4

Hallo,
also, ob das von A-Z rechtswidrig ist, das stelle ich mal in Frage. So wie ich es gelesen habe, hat die Kasse dem Wunsch zu einer Wunschklinik doch entsprochen, das ist schon mal positiv. Dass Sie (erst mal) nur 18 Tage bewilligt hat, da kann man darüber streiten, ob es nicht doch 21 Tage sein müssten, das ist aber muessig, denn Verlängerungsanträge von Reha-Kliniken sind üblich und nichts außergewöhnliches - bleiben also nur noch die Fahrkosten. Hier muss der Grundsatz gelten, den es auch z.B. bei einer Krankenhausbehandlung gibt - die Fahrkosten werden von Kostenträger nur bis zur nächstgelegenen Behandlungsmöglichkeit getragen - wenn der Versicherte eine andere Einrichtung aufsucht, dann hat er die Mehrkosten zu tragen - Beispiel : Der Versicherte wohnt in Hamburg - grundsätzlich wäre die nächste Reha-Möglichkeit in Hannover , der Versicherte will aber in eine Einrichtung nach Frankfurt - der Kostenträger stimmt dem zu, übernimmt aber die Fahrkosten nur bis nach Hannover und nicht nach Frankfurt (wohlgemerkt, nur die Fahrkosten). So kenne ich es und verstehe auch offen gesagt nicht, was daran ungesetzlich sein soll oder eine Amtspflichtverletzung. Nur, wenn die Kasse gar keine Fahrkosten erstatten will, dann ist das falsch.
Gruss
Czauderna

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#5

Hallo Günter,

die Regeldauer von 3 Wochen entspricht den Leitlinien der BAR (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation), die gem. Beschluß des G-BA Bestandteil der Reha-Richtlinien der Krankenkassen sind.

Und die Fahrtkosten zur genehmigten Klinik sind zwingend zu erstatten gem. § 53 SGB IX
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__53.html
und wenn Du in der Vergangenheit anders entschieden hast, dann war das leider rechtswidrig, denn auch § 53 SGB IX ist zwingendes Recht auch für KK’s.

&Tschüß
Wolfgang

#6

Hallo Wolfgang,
in dem von dir zitierten § steht genau das, was ich auch meine und geschrieben habe, nämlich, dass Fahrkosten übernommen bzw. erstattet werden müssen - da steht aber nicht explizit drinnen bis zur gewählten Wunscheinrichtung sondern nur das der Anspruch besteht.Und was den § 53 SGB X betrifft, sehe ich keinen direkten Zusammenhang, aber ich bin ja auch kein Rechtsanwalt. Tatsache, ich kenne es so aus der Praxis, hatte selbst meiner Erinnerung nach nicht mehr als drei Fälle, wobei wir in einem nicht 100% der Fahrkosten übernommen hatten in den beiden anderen schon, weil die Wunscheinrichtung insgesamt uns billiger kam als die nächstgelegene Einrichtung.
Es steht natürlich dem Ratsuchenden frei, sich deiner Auffassung von wegen rechtswidrig und Amtspflichtverletzung und Ver… anzuschließen und gegenüber der Kasse so zu argumentieren - vielleicht hat er ja Glück und die Kasse lässt sich beeindrucken.
Gruss
Czauderna

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