In welchem Semester wird dennn eigentlich die ärztliche
Ignoranz und Arroganz gelehrt und wie heisst dieser Kurs?Montags, 19 Uhr, direkt nach der Lehrveranstaltung „Lesen für
Heilpraktiker“ *g*
OK, ich komm dann mal vorbei und hör mal kurz rein.
Crotalus
Hallo Matthias,
du meinst hier pat. mit symptomen (rückenschmerz) und einer
zusätzlichen asymptomatischen „störung“ die sich nicht
äussert;
Natürlich. So hatte ich das ja auch geschrieben - Rückenschmerzen als Ausgangssymptom. Und eben die mögliche Problematik: Vorliegen einer ernsten Erkrankung ohne „Red-Flag-Syndrome“ (außer eben dem Rückenschmerz) und deren diagnotischer Erkennung. Aber ich denke diesen Punkt hast Du verstanden.
dann könnte ich aber auch gleich sagen dass ich jeden
untersuchen muss um zu schauen ob er nicht was hat! (bei 80
millionen bevölkerung ganz schön viel arbeit!)
Das kommt darauf an. Wenn eine bedrohliche Krankheit sich mit Rückenschmerzen, aber keinen anderen Symptomen äußert, dann muß man alle Patienten mit Rückenschmerzen zunächst mal auf das Vorliegen dieser Erkrankung abklären. Wenn jetzt diese Erkrankung aber häufig auch völlig asymptomatisch, also ohne Rücken- oder sonstige Schmerzen abläuft, so kann es tatsächlich sinnvoll sein, jeden zu Röntgen. Das nennt sich dann „Vorsorgescreening“. Röntgenologisch macht man das zur Früherkennung von Brustkrebs. Nichtröntgenologisch wäre die Zervixzytologie ein gutes (und besonders erfolgreiches) Beispiel (Senkt die Sterberate durch Muttermundkrebs um über 90%).
Im Sonderfall der LWS sind die bedrohlichen Erkrankungen seltener als Brust- und Muttermundkrebs und lassen sich mit heutigen Methoden nicht sensitiv genug erkennen. Man röngt also nur Leute, die mindestens ein Symptom dieser Erkrankung (z.B. Rückenschmerzen) aufweisen, da ist die Trefferquote dann besser.
Ähnlich sollte man es machen bei Kniebeschwerden: Osteosarkome sind häufig in dieser Lokalisation zu finden, da aber zu lange und zu viel unspezifisch herumgedoktort wird, wird die Diagnose oft verzögert. Daher sterben selbst heute noch sehr viele Patienten an ihrem Sarkom.
Wiederum ist die Häufigkeit desselben nicht so hoch wie beim Brustkrebs, man sollte also nicht jeden Röntgen, aber diejenigen mit Knieschmerzen gehören eigentlich einem Screening zugeführt. Grob geschätzt würde man dabei für jedes entdeckte Karzinom 0.01 Röntgentumore induzieren, es würden also 100 mal mehr Patienten überleben als heute, ohne Screening.
ich frage mich ob eine verzögerung von 1 woche bei
diesen patienten wirklich eine „alles-oder-nichts“
entscheidung ist! wenn ich drei behandlungssitzungen mit einem
patienten habe und ich NULL veränderung finde dann weiss ich
dass ich ihn nochmal zum arzt schicken muss zur weiteren
abklärung!
Du forderst hier das, was man einen diagnostischen Therapieversuch nennt. Diesselbigen werden in der Medizin jedoch nur mit äußerster Vorsicht eingesetzt. Warum, das soll folgendes Beispiel erläutern:
Bei Brustschmerzen stellt sich die Frage, ob eine einfache Angina pectoris (spricht auf Nitrate an) oder ein Herzinfarkt (spricht nicht auf Nitrate an) vorliegt. Gibt man einem Herzinfarktpatienten nun Nitrate („physikalische Therapie“), dann wird er häufig eine Besserung seiner Beschwerden angeben. Die Koronararterie ist jedoch genauso verstopft wie zuvor. Es ist ein Kunstfehler, einen Patienten mit solch einem „positiven“ Nitratetest nach Hause zu senden - er hat ein hohes Sterberisiko außerhalb der Klinik. Man muß daher immer ein EKG („Röntgen“) machen, wo man die beiden Erkrankungen eindeutig vonenander abgrenzen kann. Wenn man nun immer ein EKG machen muß, so kann man sich die Nitratdiagnostik auch logischerweise ersparen, da sie ohne therapeutische Konsequenz ist. Erst, wenn die Diagnose einer Angina pectoris steht, der Infarkt also ausgeschlossen ist, kommen die Nitrate zum Einsatz - und zwar als Therapie und nicht als Diagnostik.
Um auf unser Beipiel zurückzukommen: Auch ernsthaft kranke Rückenpatienten geben auf physikalische Therapie hin eine Besserung an, die die weitere Diagnostik um wesentlich mehr als nur einige Wochen verzögern kann. Daher ist es nicht etwa ein hohles Dogma, sondern schlicht eine sinnvolle Notwendigkeit, wenn in der Medizin gefordert wird: „Zuerst die Diagnose, dann die Therapie.“
Du schreibst ja selbst:
wie soll ich jemanden behandeln wenn ich nicht weiss woher er
seine beschwerden hat?
Genau diesem stimme ich zu.
wieviele pat. rutschen in richtung chronische beschwerden
durch diese verzögerungen?
Es ist genau deswegen zu fordern, daß die spezifische Diagnostik zügig erfolgt. Daher muß ja ein Screening schnell und einfach zu handhaben sein. Gerade beim Röntgen ist dies kein Problem.
und welche kosten entstehen durch diesen ansatz?
Du stellst hier eine Frage der folgenden Art: „Sind Screeningprogramme nicht zu teuer? Wäre es nicht billiger, man würde einfach die Leute ihre Erkrankung entwickeln lassen, anstatt sie in der Frühphase abzufangen und damit zu heilen?“
Was davon zu halten ist, möchte ich hier nicht weiter kommentieren. Ich möchte aber mindestens darauf hinweisen, daß die Folgekosten einer einzigen nicht entdeckten Erkrankung höher sein können als das Screening tausender Patienten.
An der Position, wo Du sitzt, ist es tatsächlich sinnvoller,
klinsch, also z.B. mit den Händen zu „sehen“, um z.B. eine
verspannte Muskelgruppe zu identifizieren.
dass zeigt leider wieder wie in diesem land über uns gedacht
wird!! was interessieren mich „verspannte“ muskeln? die
ursache muss her!!
…und eben jene Ursachensuche erfordert eine genaue Kenntnis des „Systems Mensch“.
Sei froh, daß nicht Dir die Differentialdiagnose zwischen Plasmozytom der Wirbelsäule und metastatischem Siegelringzellkarzinom des Ovars auferliegt. Du scheinst die Möglichkeit der Stellung derariger Diagnosen als ein Recht bzw. Privileg aufzufassen, welches dem Arzt Vergnügen bereitet - in der Praxis ist es dann aber meistens eine Bürde. Schließlich trägt man ja auch die Verantwortung.
mir ist klar dass dem arzt ein begrenztes repertoire zur
verfügung steht mit dem er zu einer entscheidung kommen muss -
genauso wie ich auch einen ansatz finden muss mit dem was mir
zur verfügung steht.
Eigentlich steht dem Arzt das gesamte Repertoire der modernen Medizin zur Verfügung. Er muß es nur nutzen wollen oder auch können (Problem der Praxisfinanzierung und der Kassenbudgets)
wer sagt denn dass wir physios nur funktionell behandeln??
Nicht immer, aber doch meistens, wenn Du ehrlich bist. Die Bezeichung „funktionell“ habe ich als Vereinfachung gewählt, natürlich meine ich damit alle durch Physiotherapie am besten zu behandelnde Erkrankungen. Logisch, daß diese auch durch strukturelle Veränderungen bedingt sein können. Betrachte also den Begriff „funktionell“ als gleichbedeutend mit „der Physiotherapie zuzuführen“, so war er jedenfalls meinerseits gemeint.
mir geht es hauptsächlich darum wie in der realen welt
gearbeitet wird und nicht wie es ein schönes theoretisches
modell vorgibt!!
Hiermit kritisiert Du Fehler im System, für die Du folgende Beispiele anführst:
(1)
u.a. auch die aussage die vor kurzem ein arzt machte ("…röntgen
mache ich nur noch wenn der pat. sich glücklich damit fühlt.")
Frage ihn doch einfach mal nach seiner Früherkennungsstrategie für Ostesarkome. „Zu selten“ ist keine Ausrede, die positiven Auswirkungen eines Screenings von Kniepatienten habe ich ja oben erläutert.
(2)
beim hausarzt kommt eine befragung - kein röntgenbild - aber dafür
spritzen oder wärme +/- elektrotherapie; bei manchen pat.
„einrenken“ und spritzen (warum man hier einen mechanischen
therapieansatz und einen chemischen kombiniert ist mir ein
rätsel
Hier könnten pekuniäre Interessen eine Rolle spielen, fehlende Überweisung an Stellen für spezifische Diagnostik, ggf. fehlende Überweisung zu einer gezielten Therapie.
(3)
beim facharzt (willkürlich gewählt - orthopäde):
der patient geht an die rezeption und wird - ohne dass er den
arzt vorher gesehen hat!! - zum röntgen geschickt!
Fehlende Selektion, sofern jeder geröntgt wird (so wie es nur bei der Brustkrebsvorsorge sinnvoll wäre) und nicht nur Patienten, die auch tatsächlich Rückenschmerzen haben.
was mich am ganzen system stört:
diese „noble intentions“ gehen meiner meinung nach in die
falsche richtung los!
Wie Du siehst, ist genau das Gegenteil der Fall: Meine „Intentions“ gehen ja in genau die Richtung, welche die von Dir genannten Probleme aufheben würden. Die Forderungen sind identisch mit den Forderungen an eine „Evidence-based Medicine“ (entsprechende Links sind Dir ja bekannt):
Erstens : Stellung einer spezifischen und nachvollziehbaren Daignose, ggf. unter Zuhilfenahme eines Entscheidungsbaumes (verschiedene Red Flags präsent: ja/nein, bzw. wenn… dann…). Im Rahmen dieses Flusses zunächst Abklärung der häufigen und/oder bedrohlichen Erkrankungen.
Zweitens : Nach Diagnosestellung Einleitung einer Therapie, deren Wirksamkeit auch Doppelblind belegt werden kann.
Hier wird es übrigens für die Physiotherapie eventuell haarig, denn Studien, in welcher ein Physiotherapeut (beipielhaft) 100 Patienten auf Krankheit A hin behandelte, oblgeich nur 50 diese Krankheit hatten, der Rest Krankheit B (ohne daß der Therapeut wußte, wer nun unter A oder B litt) sind meines Wissens relativ rar.
Unbestritten ist dabei, daß es allen Patienten besser geht, wenn sie Zuwendung erfahren (siehe auch obiges Herzinfarktbeispiel), jedoch fordert die Evidence-Based Medicine eben den Nachweis einer spezifischen Wirkung. Und die Kassen berufen sich zunehmend auf EBM - „Wir zahlen nur das, was auch wirklich hilft“.
Ich will Dir damit nur klar machen, was so alles mit Deiner Forderung nach mehr Struktur und Objektivität verbunden ist 
glaubst du dass du den ablauf wie du ihn geschildert hast im
vollen praxisalltag durchziehen kannst? - wenn viele
zusätzliche belastungen auf dich einwirken?
Mit entsprechenden Standarisierungen wird das System einfacher, der Informationsfluß gestaltet sich effektiver, Doppeluntersuchungen entfallen, und jeder weiß, was er da tut. Deshalb ist ja auch EBM gerade in aller Munde - die Medizin soll einfacher und effektiver werden.
Oliver
hallo oliver!!
vielen dank für die diskussion der letzten tage!
hat mir gezeigt wie die lage in deutschland steht und mich noch mehr darin bestätigt dass es kein verlust sein wird dieses land zu verlassen!
wünsche dir viel glück bei der umsetzung deiner ideen in der täglichen praxis! - mal sehen wie`s in 5 jahren aussieht!
tschüss
matthias