hier nochmal ein link der zum nachdenken anregen sollte (auch dazu woher die kosten im gesundheitswesen kommen):
http://bmj.com/cgi/content/full/322/7283/400
und diskussion bitte!!!
danke
matthias
Hallo Matthias,
ich glaube hier liegt ein Mißverständnis vor bezüglich des Zieles der Röntgendiagnostik bei Rückenschmerzen. Es geht bei ihr vor allem darum, schwere Erkrankungen von den „üblichen“ Rückenschmerzen zu differenzieren. Das ist deshalb wichtig, weil sich für diese beiden Möglichkeiten die Therapien wesentlich voneinander unterscheiden: Im ersteren Falle hat die spezifische medizinische, im zweiten Falle die physikalische Therapie Vorrang.
In diesem Zusammenhang ist es wichtig, im Hinterkopf zu behalten, daß folgende Patienten nicht aufgenommen wurden:
Patients were excluded if they were outside the age range specified for simple backache in the guidelines of the Clinical Standards Advisory Group and the Royal College of General Practitioners (under 20 or over 55), if they had chronic back pain (persistent pain for more than six months), if they had had radiography of the lumbar spine within the preceding year, had unexplained weight loss or fever, were taking oral steroids, had a history of malignancy, tuberculosis, injecting drug use, or a positive result on a HIV test, had symptoms or signs of a cauda equina lesion, or were pregnant or planning a pregnancy."
Das heißt: Patienten mit o.g. medizinsch spezifischen Ursachen für Rückenschmerzen (bzw. deren klinischen Symptomen) wie Wirbelkörpermetastasen, Osteomyelitis, Wirbelsäulentuberkulose und (besondes wichtig) rheumatischen Erkrankungen wurden von vornherein von der Diagnostik ausgeschlossen.
Damit betrachteten die Autoren also nur noch Patienten mit unspezifischen Rückenproblemen. Es wurde dann untersucht, ob es jener Gruppe besser ging, wenn sie regelmäßig geröntgt wurden. Natürlich konnte es ihnen schon rein deshalb nicht besser gehen, weil Röntgen ja ein diagnostisches, aber kein therapeutisches Verfahren ist.
Die interessante Frage ist also nicht: „Muß man alle Patienten mit unspezifischen Rückenschmerzen röntgen, damit es ihnen besser geht“ (sie wäre von vorneherein mit „nein“ zu beantworten, und wurde eben durch die Studie auch verneint), sondern „Muß man alle Patienten mit neu aufgetretenen Rückenschmerzen röntgen, um nicht eventuell vorhandene schwere Grundkrankheiten zu übersehen“.
Wenn man nun bedenkt, daß fast jeder Arzt irgendwann einmal Patienten mit Rückenschmerzen sieht, aber längst nicht jeder ein Röntgengerät hat, und auch nicht den Umstand machen will, den Patienten gleich als erstes zum Radiologen zu überweisen, sondern erst mal einige Zeit selbst „herumdoktort“, so wäre es durchaus möglich, daß im Endeffekt zu wenig geröngt wird. Man denke, daß man auf den Bildern auch gravierende Ursachen erkennen kann, die mit der Wirbelsäule gar nichts zu tun haben, wie etwa verkalte Aortenaneurysmen, Nierensteine, Pankreauskarzinome mit Calciumverseifung u.v.a.m.
Oliver
hallo
wie ich zu dem artikel gekommen bin:
ich schaue mir gerade an wie in den usa diese ganzen sachen gehandhabt werden - da ist dass nummer 1 thema immer die kosteneffektivität;
frakturen, tumoren und andere „red flags“ MUSS der untersuchende arzt schon in der anamnese erkennen (natürlich nicht zu 100%) - dann ist ein röntgen aber überflüssig weil es dafür wieder bessere bildgebende verfahren gibt!!
die amerikanischen „rückengurus“ röntgen niemanden mehr weil es klinisch einfach keinen sinn macht!! - es bringt nur unnötige ausgaben und strahlenbelastung!
ich kenne aber viele deutsche ärzte bei denen mal nicht mal an der rezeption vorbeikommt ohne geröngt zu werden!!
dann wird dem patienten oft erzählt dass er „abnutzungen“ hat, die genauso bedeutend sind wie graue haare!! (hat jeder ab einem gewissen alter und tun auch nicht weh) - und es gibt sehr viele studien die zeigen dass diese „abnutzungen“ nichts zu sagen haben!
dadurch entsteht bei dem patienten der eindruck dass er eh nichts mehr machen kann und er wird zum passiven spielball des gesundheitssystems!! - kein wunder dass die kassen kein geld mehr haben!
der „andere“ hintergrund dieser studie: wenn ein patient sein röntgenbild NICHT kennt - wird er dann vielleicht schneller besser??
ich möchte niemanden persönlich angreifen! - möchte aber da gerne noch weiterdiskutieren!!
danke
matthias
p.s. dass ist ausserdem eigentlich die „falsche“ studie die ich posten wollte - aber in der einleitung sieht man mal die zahlen wann überhaupt frühestens ein bild gemacht werden sollte (auch wenn`s nichts bringt) - aus anderen - kostenbewussteren - ländern; sorry
Hallo Matthias,
frakturen, tumoren und andere „red flags“ MUSS der
untersuchende arzt schon in der anamnese erkennen (natürlich
nicht zu 100%) - dann ist ein röntgen aber überflüssig weil es
dafür wieder bessere bildgebende verfahren gibt!!
Anamnestisch kann man das leider nicht unterscheiden, denn die klinische Symptomatik der oben genannten Erkrankungen überlappt weitgehend. Selbst (bzw. gerade) bei anamnestisch bekannten Erkrankungen wie einer Lungen-Tb muß man Röntgen, um eben die Osteomyelitis von einem rein degenerativ-funktionellem Problem zu differenzieren, die therapeutischen Konseqenzen sind ja entscheidend.
Natürlich wäre es besser, von vornherein bei jedem Patienten mit neuen Rückenschmerzen ein CT oder MR zu machen. Da diese Verfahren aber aufwendig sind, schaltet man ein „Screeningverfahren“, eben das Standardröntgen, vor. Ergibt sich daraus kein spezifisch-pathologsicher Befund, kann man weitere Untesuchungen einsparen, erkennt man entgegen Abweichungen, so finden zur Bestätigung plus genauerer Spezifizierung die Schnittbildverfahren ihre Anwendung.
Die Kosten für das Screening sind ja nicht dramatisch: Ein Röntgenbild kostet auch nicht mehr als eine Therapiesitzung beim Doc oder Physiotherapeuten.
die amerikanischen „rückengurus“ röntgen niemanden mehr weil
es klinisch einfach keinen sinn macht!! - es bringt nur
unnötige ausgaben und strahlenbelastung!
Das gilt nur dann, wenn die Diagnose „commom back pain“ bereits steht. Röntgen ist dann nicht mehr sinnvoll, wird aber wohl trotzdem noch geübt (?). Wichtig ist jedoch, daß es sich dabei um eine Ausschlußdiagnose handelt, d.h. auf dem Weg zu derselbigen wird man kaum um bildgebende Diagnostik herumkommen.
Das ganze hängt übrigens auch entscheidend von der Region ab, die untersucht wird: Im Kniebereich sind es in den meisten Fällen spezifische, medizinisch behebbare Ursachen, die Probleme machen. Dort ist ein MR von vornherein sinnvoll, Krankheiten und Fehlzeiten sind dann dank einer sofort möglichen spezifischen Therapie von Haus aus kürzer (Referenz müßte ich mal heraussuchen).
Das ganze ist also immer eine Abwägungssache.
Oliver
hallo
ich sehe schon! hier treffen zwei entgegengesetzte denkweisen aufeinander!!
wenn es um lumbale rückenschmerzen geht hat ein röntgenbild NULL aussagekraft!!
quelle: http://emia.com.au/MedicalProviders/EvidenceBasedMed…
wenn ich eine „red flag“ habe ist röntgen überflüssig weil ich gleich bessere verfahren einsetze! - und ohne red flags ist es überflüssig weil ich eh nichts relevantes sehe!
wieso die kassen belasten und den patienten zusätzlicher strahlenbelastung aussetzen???
wenn ein röntgenbild gemacht wird und man erkennt „abnormale“ wirbel heisst dass auch noch lange nicht dass daher die schmerzen kommen (studien kann ich raussuchen)!
und mri und ct kommt in vielen sachen an die sensitivität und spezifität von klinischen tests nicht ran!! (studien auch hierzu)
bitte weitere diskussion!!
matthias
p.s. hab mich festgebissen und geb nicht auf!!!
Hallo Matthias,
ich sehe schon! hier treffen zwei entgegengesetzte denkweisen
aufeinander!!
Ich denke wir stellen zwei verschiedene Fragen:
Du: „Wie kriege ich den Patienten am schnellsten schmerzfrei?“
Ich: „Wie finde ich am besten die Ursache der Rückenschmerzen heraus?“
wenn es um lumbale rückenschmerzen geht hat ein röntgenbild
NULL aussagekraft!!
Damit würdest Du ja folgendes behaupten: „Die Ursache lumbaler Rückenschmerzen ist stets funktionell. Es gibt keine röntgenologisch faßbare organische Ursachen, die andere diagnostische Konsequenzen haben als diejenige der Physiotherapie.“ oder: „die organischen Ursachen von lumbalen Rückenschmerzen lassen sich mittels klinischer Tests besser diagnostizieren als mit Röntgen.“
Ich denke es ist zunächst mal klar, daß lumbale Schmerzen tatsächlich auch organische Ursachen haben können, die sich zudem radiologisch darstellen lassen, und von denen man ausgehen kann, daß sie auch tatsächlich die Ursache dieser Erkrankung sind. Viele dieser Erkrankungen haben dabei tatsächlich die von Dir genannten „Red Flag“-Symptome, Beispielsweise im Falle einer Osteomyelitis Fieber, Leukozytose und erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit.
Nun stellt sich also folgende Frage:
"Kann ich bei einem Patienten mit Rückenschmerzen, Fieber, Leukozytose und erhöhter Blutsenkungsgeschwindigkeit ohne zu Röntgen die Diagnose „Osteomyelitis“ stellen?
So einfach ist es natürlich nicht, denn es können auch andere Erkrankungen Ursache dieses Symptomenkomplexes sein:
1. Da sowohl funktionelle Rückenschmerzen als auch eine banale Virusinektionen häufige Erkrankungen sind, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, daß beides zusammen eintritt.
2. Tumoren innerer Organe, klinische oft nicht faßbar, gehen ebenso mit o.g. Symptomen einher und können in die Wirbelsäule metastasieren.
Nun zum Punkt: Ob es nun sinnvoll ist, Patienten mit diesem Symptomenkomplex zu Röntgen, hängt von der Häufigkeit der zur Diskussion entstehenden Erkrankungen ab. Ist das Prostatakarzinom in einer Bevölkerungsgruppe zum Beispiel (im Vergleich zu den anderen genannten Ursachen) außerordentlich häufig, so genügt es womöglich, die Prostata rektal auszutasten. Sofern eine tumoröse Vergrößerung vorhanden ist, so kann auch ohne Röntgen (natürlich nicht sicher, nur mit Beinahesicherheit) von einer Metastase ausgegangen werden. Sind jedoch banale Ursachen für Rückenschmerzen genauso häufig, so besteht die Möglichkeit, daß die Prostatavergrößerung durch einen gutartigen Tumor bedingt ist und diese „Red Flag“ damit nichts mit den Rückenschmerzen zu tun hat. Um bei dieser 50-50-Chance weiterzukommen, muß man dann eben röntgen. Man sieht entweder eine ostoeoblasische Raumforderung im Wirbelkörper oder eben keine bzw. degenerative Veränderungen. Radiologisch ist das ohne weiteres unterschiedbar.
Nun zu den Studien: Nimmt man Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit für ein Prostatakarzinom (z.B. schwarze Patienten in den USA über 60), so wird die Studie eben zum Ergebnis kommen, daß Röntgen unnötig ist. Solche Studien zitierst Du an dieser Stelle. Nimmt man nun jedoch europäische Patienten, die meistens weiß sind, so würde das Ergebnis schon ganz anders aussehen (das sind eben die Studien, die Dir noch nicht bewußt sind).
Du darfst also nicht den Fehler machen, ausschließlich Beweise für die Hypothese zu suchen (Dich dort „zu verbeißen“ wie Du es schreibst), sondern Du mußt genauso nach Beweisen für die Gegenhypothese forschen.
Nur einige wenige Beispiele fü die Gegenhypothese aus der Medline:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Re…
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Re…
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Re…
Es existieren zudem zahlreiche case reports über verschiedenste Erkrankungen des Spinalkanals ohne „Red Flag signs“ mit teils fatalen Konsequenzen sofern nicht rechtzeitig röntgenologisch diagnostiziert (willkürliche Auswahl):
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Re…
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Re…
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Re…
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Re…
(undsoweiter)
Gerade in den Staaten ist der Kampf um den Finanzpott recht heftig. Auch wenn an der Korrektheit der Studien per se normalerweise kein Zweifel herrscht, muß man genau hinschauen, welche berufspolitische Gruppe hier „studiert“ hat und wie die Patienten ausgewählt wurden. Nur wenn man die (in sich korrekten) Argumente beider Seiten kennt, erhält man ein Bild, welche der Wirklichkeit einigermaßen nahe kommt.
Oliver
P.S.: Der EBM-Link ist (leider) tot…
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hallo oliver!!
das ist endlich mal eine diskussion wo sich zwei fachleute öffentlich „bekriegen“!!! - und jeder seinen standpunkt belegen kann!!
Hallo Matthias,
ich sehe schon! hier treffen zwei entgegengesetzte denkweisen
aufeinander!!Ich denke wir stellen zwei verschiedene Fragen:
Du: „Wie kriege ich den Patienten am schnellsten schmerzfrei?“
Ich: „Wie finde ich am besten die Ursache der Rückenschmerzen
heraus?“
ich mache mich auch auf die suche nach der wahrscheinlichen ursache - sonst kann ich ja nicht behandeln!!
wenn es um lumbale rückenschmerzen geht hat ein röntgenbild
NULL aussagekraft!!Damit würdest Du ja folgendes behaupten: „Die Ursache lumbaler
Rückenschmerzen ist stets funktionell. Es gibt keine
röntgenologisch faßbare organische Ursachen, die andere
diagnostische Konsequenzen haben als diejenige der
Physiotherapie.“ oder: „die organischen Ursachen von lumbalen
Rückenschmerzen lassen sich mittels klinischer Tests besser
diagnostizieren als mit Röntgen.“
halt-halt!!!
natürlich können rückenschmerzen organische ursachen haben (tumore, …) - nur ist dann ein röntgenbild nicht sinnvoll weil ich in der anamnese hinweise kriege die mich an eben so eine sache denken lassen - und dann mache ich gleich ein mri!
und ich kann auch fälle präsentieren wo trotz röntgen und ct, … ein tumor übersehen wurde! - man muss die bilder auch interpretieren können - nicht nur machen!
Ich denke es ist zunächst mal klar, daß lumbale Schmerzen
tatsächlich auch organische Ursachen haben können, die
sich zudem radiologisch darstellen lassen, und von denen man
ausgehen kann, daß sie auch tatsächlich die Ursache dieser
Erkrankung sind.
wie „kann man davon ausgehen“??? wenn die ursache organisch ist und ich diese sehe und behandle muss ich es auch nachweisen können dass es die ursache war!
Viele dieser Erkrankungen haben dabei
tatsächlich die von Dir genannten „Red Flag“-Symptome,
Beispielsweise im Falle einer Osteomyelitis Fieber,
Leukozytose und erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit.Nun stellt sich also folgende Frage:
"Kann ich bei einem Patienten mit Rückenschmerzen, Fieber,
Leukozytose und erhöhter Blutsenkungsgeschwindigkeit ohne zu
Röntgen die Diagnose „Osteomyelitis“ stellen?
nein - aber röntgen macht es auch nicht besser da die werte für sensitivität bei 80% und die für spezifität bei 90% liegen - da sind andere bildgebende verfahren besser!!
So einfach ist es natürlich nicht, denn es können auch andere
Erkrankungen Ursache dieses Symptomenkomplexes sein:
1. Da sowohl funktionelle Rückenschmerzen als auch eine
banale Virusinektionen häufige Erkrankungen sind, besteht eine
hohe Wahrscheinlichkeit, daß beides zusammen eintritt.
2. Tumoren innerer Organe, klinische oft nicht faßbar,
gehen ebenso mit o.g. Symptomen einher und können in die
Wirbelsäule metastasieren.Nun zum Punkt: Ob es nun sinnvoll ist, Patienten mit diesem
Symptomenkomplex zu Röntgen, hängt von der Häufigkeit
der zur Diskussion entstehenden Erkrankungen ab. Ist das
Prostatakarzinom in einer Bevölkerungsgruppe zum Beispiel (im
Vergleich zu den anderen genannten Ursachen) außerordentlich
häufig, so genügt es womöglich, die Prostata rektal
auszutasten. Sofern eine tumoröse Vergrößerung vorhanden ist,
so kann auch ohne Röntgen (natürlich nicht sicher, nur
mit Beinahesicherheit) von einer Metastase ausgegangen
werden. Sind jedoch banale Ursachen für Rückenschmerzen
genauso häufig, so besteht die Möglichkeit, daß die
Prostatavergrößerung durch einen gutartigen Tumor bedingt ist
und diese „Red Flag“ damit nichts mit den Rückenschmerzen zu
tun hat. Um bei dieser 50-50-Chance weiterzukommen, muß man
dann eben röntgen. Man sieht entweder eine ostoeoblasische
Raumforderung im Wirbelkörper oder eben keine bzw.
degenerative Veränderungen. Radiologisch ist das ohne weiteres
unterschiedbar.
dass zeigen studien und erfahrunsberichte eben anders!! unterschiedliche ärzte beurteilen bilder oft total verschieden!
Nun zu den Studien: Nimmt man Patienten mit hoher
Wahrscheinlichkeit für ein Prostatakarzinom (z.B. schwarze
Patienten in den USA über 60), so wird die Studie eben zum
Ergebnis kommen, daß Röntgen unnötig ist. Solche Studien
zitierst Du an dieser Stelle. Nimmt man nun jedoch europäische
Patienten, die meistens weiß sind, so würde das Ergebnis schon
ganz anders aussehen (das sind eben die Studien, die Dir noch
nicht bewußt sind).Du darfst also nicht den Fehler machen, ausschließlich Beweise
für die Hypothese zu suchen (Dich dort „zu verbeißen“ wie Du
es schreibst), sondern Du mußt genauso nach Beweisen für die
Gegenhypothese forschen.Nur einige wenige Beispiele fü die Gegenhypothese aus der
Medline:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Re…
diese studien sprechen aber hauptsächlich über die zuverlässigkeit von ct und mri!!
Es existieren zudem zahlreiche case reports über
verschiedenste Erkrankungen des Spinalkanals ohne „Red Flag
signs“ mit teils fatalen Konsequenzen sofern nicht rechtzeitig
röntgenologisch diagnostiziert (willkürliche Auswahl):
diese studie zeigt eben dass röntgen negativ war und nur mri klarheit gebracht hat! (ok - willkürliche auswahl)
gleiches problem hier!!
und wieder ct und mri klar bevorzugt!!
(undsoweiter)
Gerade in den Staaten ist der Kampf um den Finanzpott recht
heftig. Auch wenn an der Korrektheit der Studien per se
normalerweise kein Zweifel herrscht, muß man genau hinschauen,
welche berufspolitische Gruppe hier „studiert“ hat und wie die
Patienten ausgewählt wurden. Nur wenn man die (in sich
korrekten) Argumente beider Seiten kennt, erhält man ein Bild,
welche der Wirklichkeit einigermaßen nahe kommt.Oliver
P.S.: Der EBM-Link ist (leider) tot…
ich habe noch ein paar zahlen gefunden:
die häufigkeit von osteomyelitis liegt bei ca. 0.01% - rechtfertigt das dass man viele patienten auf verdacht röntgenuntersuchungen aussetzt (strahlenbelastung)??
tumore liegen bei 0.66%
frakturen bei 4%
muss ich dann dafür 100% aller rückenpat. röntgen??
natürlich kann niemand zu 100% garantieren alles zu erkennen - jeder macht fehler! - aber röntgen ist viel zu „wischi-waschi“ um eine aussage zu haben!
es gibt meiner meinung nach wirklich bessere methoden:
eingehende klinische untersuchung mit verdachtsdiagnose - probebehandlung - und dann entweder weiterbehandlung wenn`s funktioniert oder änderung/überdenken der diagnose;
ausnahme: red flags (gewichtsverlust, …) - dann sofort spezifische bildgebende verfahren (ct, mri)
ich glaube auch dass ich mit „rücken“ ein zu heisses eisen angepackt habe! - wir können auch gerne über inversionstraumen weitermachen! (ottawa ankle rules)
tschüss
matthias
p.s. dieser link geht:
http://emia.com.au/MedicalProviders/EvidenceBasedMed…
dann im kapitel „imaging“
habe gerade probiert den link direkt anzuklicken - geht wirklich nicht!
funktioniert aber wenn man ihn direkt eingibt!!
sorry!!
p.s. dieser link geht:
http://emia.com.au/MedicalProviders/EvidenceBasedMed…
dann im kapitel „imaging“
nach dem „nhmrc“ gehts so weiter:
…nhmrc/index.html
sorry
Hallo Mattias,
Ich misch mich jetzt auch mal mit ein.
Lumbale Rückenschmerzen sind heute eine Art Volkskrankheit und betreffen irgendwann fast jeden von uns.
Hier immer und sofort zu röntgen halte ich für Unfug.
Sollte eine Behandlung dieser Rückenschmerzen keinen Erfolg zeigen und auch physiotherapeutische, chiropraktische bzw. ostheopatische Anwendungen keine Besserung bringen, dann ist an eine weiterführende Diagnostik zu denken.
Gruß
Crotalus
danke! danke! danke!!
leider ist dieser beitrag zu einer fachlichen diskussion geworden der viele vielleicht leider nicht folgen können - aber ich möchte totzdem jeden bitten seine erfahrung/seine gedanken zu dem thema zu äussern!
es wundert mich eben auch dass diese volkskrankheit immer wieder „kritisiert“ wird (milliarden euro an kosten für die kassen, milliarden verliert die wirtschaft durch krankschreibung) - und kein Schw*** macht endlich mal was dagegen!! - obwohl man durch studien (die man natürlich kritisieren kann - und wird!!) gezeigt hat was funktioniert und was nicht!!
aber wahrscheinlich ist da zuviel geld im spiel! (siehe hierzu die prozesse in kanada bezüglich halswirbelschleudertrauma! - da werden richtig kriminelle methoden angewendet um leute die sagen wie`s ist mundtot zu machen!)
tschüss
matthias (kämpfer-für-den-mündigen-patienten) 
))
[Bei dieser Antwort wurde das Vollzitat nachträglich automatisiert entfernt]
Hallo Matthias,
Ich kann deine Verärgerung gut nachvollziehen.
Es gibt noch viele andere Beispiele, die zeigen, das nicht das gemacht wird, was dem Patienten dient, sondern das, was die meiste Kohle bringt.
Ich behandle in meiner Praxis z.B.viele Allergiker.
Darunter ist ein Patient, der unter einer starken chronischen Urtikaria leidet und seit 12 Jahren von Arzt zu Arzt läuft.
Zwischenzeitlich war er auch mal stationär in einer Uniklinik.
Das Resultat ist, das man ihm nun gesagt hat, man könne ihm nicht helfen, er müsse halt mit der Krankheit leben und er solle doch froh sein, dass er kein Asthma habe.
Tatsache ist, das alle Allergien und Unverträglichkeiten in der Regel gut zu behandeln sind, wenn man es richtig macht und die eingetretenen Pfade der Allergologie zu verlassen bereit ist.
Mir erzählen Patienten oft von endlosen Allergietestungen (mit zweifelhaften Ergebnissen) und oft ergebnislosen Hyposensibilisierungen, die auch noch Jahre dauern. Viel Geld für wenig Erfolg.
Heilung ist möglich, wird aber verweigert.
Gruß
Crotalus
Hallo Matthias,
ich versuche jetzt mal eine weniger theoretische, sondern eine eher praktische Betrachtung:
Ein Patient kommt zum Arzt und hat Rückenschmerzen.
Meistens sind diese funktioneller Natur, aber es können auch ernstzunehmende organische Erkrankungen dahinter stecken. Man kann nun bezüglich der weiteren diagnostisch-therapeutischen Aufarbeitung drei unterschiedliche Strategien anwenden:
Erstens: Minimalvariante
Man behandelt zunächst auf funktionelle Beschwerden, also physiotherapeutisch. Erst wenn die Beschwerden sich dadurch nicht bessern, wird eine bildgebende Diagnostik eingeleitet.
Problem: Handelt es sich tatsächlich um eine organische Erkrankung, so wird eine spezifische Behaldlung erst mit Wochen Verzögerung eingeleitet, unter Umständen ist das zu spät.
Du fragst hier:
die häufigkeit von osteomyelitis liegt bei ca. 0.01% -
rechtfertigt das dass man viele patienten auf verdacht
röntgenuntersuchungen aussetzt (strahlenbelastung)??
tumore liegen bei 0.66%
Klare Antwort: Ja! Man rettet damit in jedem hundertsten Fall einen Patienten vor den Gefahren einer Kompressionsfraktur, einer Sepsis oder noch schlimmerem. 99 Patienten werden zugunstem von einem einzigen einer Strahlenbelstung ausgesetzt. Klingt nach viel, aber es müßten schon zehn- bis hunderttausend „umsonst“ (beachte die Anführungsstriche) geröngt worden sein, bis in einem von ihnen durch die Röntgenstrahlung ein Tumor ausgelöst wird. Unter dem Strich ist der Effekt auf die Gesamtgesundheit also positiv.
Zweitens: Maximalvariante
Aufgrund der der Notwendigkeit der schnellen Abgrenzung von funtionellen und organischen Schmerzen macht man bei jedem Patienten direkt ein CT oder MR.
Probleme: Erstens die hohen Kosten, zweitens die Schwäche des MR in der Darstellung von Knochenstrukturen, dadurch ist evtl. ein CT notwendig mit einer Strahlenbelastung, die erheblich höher ist als im Standardröntgen.
Man kann und sollte daher nicht gleich alle Patienten diesen Verfahren aussetzen.
Drittens: Intermediärlösung
Man führt nur einen Teil der Patienten CT und MR zu, nach vorheriger Selektion.
Eine solche Selektion rein auf Basis klinischer Kriterien, also auf der Basis von „Red Flags“ forderst Du mit folgendem Satz:
weil ich in der anamnese hinweise kriege die mich an eben so
eine sache denken lassen - und dann mache ich gleich ein mri!
Richtig - wenn der klinische Verdacht auf eine organische Erkrankung besteht, so (kann) man auch gleich eine weiterführende Diagnostik einleiten.
Das heißt: Du weißt nun, was Du mit symptomatischen Patienten machst. Was aber machst Du mit asymptomatischen? Wenn diese immer unter rein funktionellen Störungen leiden würden, dann wäre die Sache klar: Direkt zur Physiotherapie. Allerdings können in diesem Kollektiv nun mal ebenso gut organische Störungen vorliegen.
Zur Erläuterung: Nenne mir doch einfach mal die Red-Flag-Symptomatik folgender Erkrankungen (völlig willkürliche Auswahl):
- asymptomatisches Aortenaneyrysma, kurz vor der Ruptur (häufig),
- pigmentierte villonoduläre „Synovialitis“ (selten),
- chronisch-rezidivierende Osteomyelitis im Intervall (häufig),
- Osteoporotische Kompressionsfraktur bei diabetischer Neuropathie (beides sehr häufig),
- metastatisches Ovarialkarzinom (nicht selten, gerade bei jungen, „gesunden“ Patientinnen)
- metastatisches Melanom der Aderhaut oder Meningen (ebenso).
All dies sind Beispiele von Krankheiten, die klinisch weitgehend asymptomatisch verlaufen können, also keine Red-Flag-Symptome aufweisen. Die Symptomatik der Rückenschmerzen selbst ist von derjeniger funktioneller Beschwerden nicht sicher unterscheidbar.
Also, Matthias, mal ganz konkret:
Du darfst nun endlich einmal der Doc sein und alles so tun, wie Du es für richtig hälst.
Was machst Du nun mit einem Rückenschmerzpatienten?
Erstens : Direkt abwarten und physikalische Therapie scheidet aus, da der Patient ja ernsthaft krank sein könnte.
Zweitens : Direkt MR und CT geht auch nicht, da zu belastend und zu teuer.
Was Du in diesem Dilemma bräuchtest, wäre nun folgendes:
Ein kostengünstiges, noch vor Ort durchführbares, wenig belastendes Verfahren, in welchem unter anderem die o.g. Erkrankungen durch ihre Abweichung vom Normalbefund erkennbar werden. Die Abweichung braucht dabei nicht spezifisch sein, d.h. es reicht, wenn es irgendeine Abweichung vorhanden ist, denn solche Patienten wirst Du ohnehin CT und MR zuführen, wo man dann erstens die spezifische Diagnose stellt und sich zweitens fragt, ob die Erkrankung behandlungsbedürftig ist bzw. ob sie auch ursächlich die Rückenschmerzen verursacht (was durchaus abschätzbar ist).
So etwas nennt man auch ein „Screeningverfahren“. LWS-Röntgen ist nicht das schlechteste Screening (nicht optimal, aber kennst Du ein besseres?) Immerhin, es ist (achtung!) nur ungefähr halb so teuer wie eine einzige Therapiestunde bei Physiotherapeuten, vor Ort sofort durchführbar und es stellt sehr viele der genannten Erkrankungen als eine Veränderung dar. Daß diese Veränderungen gar nicht mal so unspezifisch sind, siehst Du an den von mir genannten Krankheitsbeispielen:
- große Aortenaneyrysmen sind meist verkalkt, man sieht sie als zartes „Ei“ vor der Wirbelsäule,
- die villonoduläre „Synovialitis“ weitet das Foramen intervertebrale auf,
- die Osteomyelitis erscheint als unregelmäßige osteolytische Läsion,
- die Ovarialkarzinommetastase als rundliche osteolytische Läsion
- und die Melanommetastase als rundliche osteoblastische Läsion.
Natürlich ist die „Screeningmethode Röntgen“ nicht perfekt. Du übst unter anderem, primär z.T. berechtigt, folgende Kritik:
Punkt 1:
und ich kann auch fälle präsentieren wo trotz röntgen und ct,
… ein tumor übersehen wurde!
Richtig, denn die Sensitivität des Verfahrens ist nicht 100%, d.h. manche Aufnahmen sehen normal aus, obgleich eine Erkrankung vorliegt. Leider existiert aber in der ganzen Medizin kaum ein Screeningverfahren mit 100% Sensitivität. Die von Dir genannten 80% für Osteomyelitis (in Schichtaufnahmen sind es dann 93%) sind schonmal gar nicht schlecht.
Wenn Du ein besseres Verfahren für klinisch ansonsten Stumme Erkrankungen kennst… laß es mich wissen
Punkt 2:
dass zeigen studien und erfahrunsberichte eben anders!!
unterschiedliche ärzte beurteilen bilder oft total
verschieden!
Das hängt nicht damit zusammen, daß die Ärzte blöd sind, sondern daß sie verschieden viel über die zur Diskussion stehende Erkarankung einerseits und den Patienten andererseits wissen.
Beispiel: Im Röntgenbild gerade noch erkennbare unregelmäßige Aufhellung im Wirbelkörper. Doc 1 kennt die gesamte Krankengeschichte, die ohne Hinweis für Osteomyelitisrisiko ist. Konsequenterweise intepretiert er die Aufnahme als innerhalb der Normabweichung liegend. Doc 2 kennt nun den Patienten auch Privat und weiß, daß er i.v.-Drogenkonsument ist. Der wird das ganze logischerweise für eine beginnende Osteomyelitis infolge durch schmutzige Nadeln eingeschwemmter Staphs halten. Sicher wissen tut er das aber auch nicht. Statistisch gesehen nennt man dies das „Problem der pre-test-likeleyhood-Schätzung“.
Einer von beiden macht also einen „Fehler“. Du siehst, warum man den Begriff in Anführungsstriche setzen muß - man kann nicht hellsehen. Braucht man auch nicht, denn im Zweifelsfalle gibt es ja die weiterführenden Methoden CT, MR und (hier) Szintigraphie.
das ist endlich mal eine diskussion wo sich zwei fachleute
öffentlich „bekriegen“!!! - und jeder seinen standpunkt
belegen kann!!
Matthias, es gibt nie mehrere parallele, sondern immer nur eine, auf den Einzelfall zugeschnittene Optimallösung.
Du mußt Dir klarmachen, daß Du als Phyisiotherapeut an einer Stelle des Systems arbeitest, an welcher bestimmte Erkrankungen bereits weiter „upstream“ ausgeschlossen wurden.
An der Position, wo Du sitzt, ist es tatsächlich sinnvoller, klinsch, also z.B. mit den Händen zu „sehen“, um z.B. eine verspannte Muskelgruppe zu identifizieren. Das Röntgen ist demnach für Dich logischerweise sinnlos. Deshalb muß es aber nicht insgesamt sinnlos sein. Die Docs machen das ja auch nicht zum Spaß, sie denken genauso über das nach, was sie tun, wie Du (hoffentlich) auch.
Das allerwichtigste in der Medizin ist aber, einen soliden Gesamtüberblick über alle Erkrankungen zu haben. Selbst an so isolierter Stelle wie dem Rücken können komplexe Systemerkrankungen eine entscheidende Rolle spielen. Nur wenn man diese kennt und sie verstanden hat, kann man den auf den ersten Blick eigentlich trivialen Prozeß der differentialdagnostischen der Rückenschmerzaufarbeitung zu einem sicheren Ende bringen.
In einer rationalen Medizin muß man dabei immer die Grenzen seines eigenen Wissens im Hinterkopf haben - eine komplexe Verspannung ist beim Hausarzt genauso falsch aufgehoben wie die Durchführung o.g. differertialdiagnostischer Prozesse durch den Physiotherapeuten.
Ich hoffe, aus diesem Posting wird Dir klar, daß Deine kritische Haltung gegenüber Röntgenunresuchungen vielfach auf Mißverständnissen beruht. Ich hoffe, daß ich diese in diesem Thread zumindest in einigen wesentlichen Punkten ausräumen konnte.
Oliver
1 „Gefällt mir“
ich sehe schon! hier treffen zwei entgegengesetzte denkweisen
aufeinander!!Ich denke wir stellen zwei verschiedene Fragen:
Du: „Wie kriege ich den Patienten am schnellsten schmerzfrei?“
Ich: „Wie finde ich am besten die Ursache der Rückenschmerzen
heraus?“
Richtig!
Hier treffen zwei unterschiedliche Sichtweisen aufeinander.
Die des Praktikers und die des Theoretikers, der seine diagnostische Neugier befriedigen will.
Wenn man diese Sichtweise auf andere ´Symptome überträgt, dann müsste konsequenterweise eine ungeheuer aufwendige, nicht mehr zu finanzierende und den Patienten stark belastende Extremdiagnostik betrieben werden.
Kann nicht hinter jedem Husten ein Bronchial- oder Lungenkarzinom stecken, kann ein Kopfschmerz nicht durch einen
Hirntumor verursacht werden…etc. etc.
Gruß
Crotalus
Hallo Crotalus,
Eine unsinnige akademische Spielerei sind Fragen wie
Kann nicht hinter jedem Husten ein Bronchial- oder
Lungenkarzinom stecken, kann ein Kopfschmerz nicht durch einen
Hirntumor verursacht werden…etc. etc.
schon rein deshalb nicht, weil sie nun mal meistens vom Patienten selbst und nicht vom Doktor gestellt werden
Übrigens: Patienten mit Lungenkrebsrisiko muß man tatsächlich Röntgen, wenn sie lange und mehr Husten als sonst. Alles andere wäre ein ärztliches Versäumnis.
Oliver
Eine unsinnige akademische Spielerei sind Fragen wie
Kann nicht hinter jedem Husten ein Bronchial- oder
Lungenkarzinom stecken, kann ein Kopfschmerz nicht durch einen
Hirntumor verursacht werden…etc. etc.schon rein deshalb nicht, weil sie nun mal meistens vom
Patienten selbst und nicht vom Doktor gestellt werden
Hallo Oliver,
Du bist doch wirklich ein humorvoller Bursche.
Die Fragen nach einem evtl. schwerwiegenden Hintergrund für Beschwerden sind also dann irrelevant, wenn sie vom Patienten gestellt werden und nicht vom Arzt ???
Zuerst habe ich gelacht, dann verging mir das Lachen, denn genau das ist oft die Praxisrealität. Patienten werden mit ihren Beschwerden und Befüchtungen oft nicht ernst genommen.
In welchem Semester wird dennn eigentlich die ärztliche Ignoranz und Arroganz gelehrt und wie heisst dieser Kurs?
Crotalus (kopfschüttelnd und stirnrunzelnd)
Hallo Crotalus,
ich Rätsel gerade herum, inwiefern Du mein Posting falsch verstanden haben könntest. Nochmal: Die differentialdiagnostische Abklärung von Rückenschmerzen ist schon rein deshalb keine akademische Spielerei, weil der Patient gerne schwerwiegende Krankheitsursachen ausgeschlossen hätte.
In welchem Semester wird dennn eigentlich die ärztliche
Ignoranz und Arroganz gelehrt und wie heisst dieser Kurs?
Montags, 19 Uhr, direkt nach der Lehrveranstaltung „Lesen für Heilpraktiker“ *g*
Oliver
Hallo Matthias,
ich versuche jetzt mal eine weniger theoretische, sondern eine
eher praktische Betrachtung:
hallo oliver!!
und ich werde im bewährten system meine punkte gegenüberstellen!
Ein Patient kommt zum Arzt und hat Rückenschmerzen.
Meistens sind diese funktioneller Natur, aber es können auch
ernstzunehmende organische Erkrankungen dahinter stecken. Man
kann nun bezüglich der weiteren diagnostisch-therapeutischen
Aufarbeitung drei unterschiedliche Strategien anwenden:Erstens: Minimalvariante
Man behandelt zunächst auf funktionelle Beschwerden, also
physiotherapeutisch. Erst wenn die Beschwerden sich dadurch
nicht bessern, wird eine bildgebende Diagnostik eingeleitet.
da haben wir schon dass erste und leider von mir vermutete problem!! wer sagt denn dass wir physios nur funktionell behandeln?? „funktionell“ ist laut definition „…eine form von beschwerden oder krankheit die ohne fassbare/nachweisbare veränderungen besteht“.
wie soll ich jemanden behandeln wenn ich nicht weiss woher er seine beschwerden hat?
wie soll ich dann wissen welchen ansatz ich nehmen muss?
Problem: Handelt es sich tatsächlich um eine organische
Erkrankung, so wird eine spezifische Behaldlung erst mit
Wochen Verzögerung eingeleitet, unter Umständen ist das zu
spät.
wenn der arzt gewissenhaft arbeitet und sofort die richtige therapie einleitet ja. mehr dazu weiter unten!
Du fragst hier:
die häufigkeit von osteomyelitis liegt bei ca. 0.01% -
rechtfertigt das dass man viele patienten auf verdacht
röntgenuntersuchungen aussetzt (strahlenbelastung)??
tumore liegen bei 0.66%Klare Antwort: Ja! Man rettet damit in jedem hundertsten Fall
einen Patienten vor den Gefahren einer Kompressionsfraktur,
einer Sepsis oder noch schlimmerem. 99 Patienten werden
zugunstem von einem einzigen einer Strahlenbelstung
ausgesetzt. Klingt nach viel, aber es müßten schon zehn- bis
hunderttausend „umsonst“ (beachte die Anführungsstriche)
geröngt worden sein, bis in einem von ihnen durch die
Röntgenstrahlung ein Tumor ausgelöst wird. Unter dem Strich
ist der Effekt auf die Gesamtgesundheit also positiv.
wieviel belastung für die kassen (sprich kostenfaktor) entsteht durch diese praxis?
Zweitens: Maximalvariante
Aufgrund der der Notwendigkeit der schnellen Abgrenzung von
funtionellen und organischen Schmerzen macht man bei jedem
Patienten direkt ein CT oder MR.Probleme: Erstens die hohen Kosten, zweitens die Schwäche des
MR in der Darstellung von Knochenstrukturen, dadurch ist evtl.
ein CT notwendig mit einer Strahlenbelastung, die erheblich
höher ist als im Standardröntgen.Man kann und sollte daher nicht gleich
alle Patienten diesen Verfahren aussetzen.Drittens: Intermediärlösung
Man führt nur einen Teil der Patienten CT und MR zu, nach
vorheriger Selektion.Eine solche Selektion rein auf Basis klinischer
Kriterien, also auf der Basis von „Red Flags“ forderst Du mit
folgendem Satz:weil ich in der anamnese hinweise kriege die mich an eben so
eine sache denken lassen - und dann mache ich gleich ein mri!Richtig - wenn der klinische Verdacht auf eine organische
Erkrankung besteht, so (kann) man auch gleich eine
weiterführende Diagnostik einleiten.Das heißt: Du weißt nun, was Du mit symptomatischen Patienten
machst. Was aber machst Du mit asymptomatischen? Wenn diese
immer unter rein funktionellen Störungen leiden
würden, dann wäre die Sache klar: Direkt zur Physiotherapie.
- wieder der fehler der „funktionellen“ therapie - wahrscheinlich im studium falsch vermittelt!
- was ich mit asymptomatischen pat. mache?? gar nichts - denn wer keine beschwerden hat geht nicht zum arzt! wenn bei einem asymptomatischen patienten etwas entdeckt wird ist es doch eh nur durch zufall! und die tatsache dass er keine symptome hatte zeigt vielleicht dass er mit dem was man eventuell findet was als „abnormal“ eingestuft wird für ihn keine bedeutung hat!
du meinst hier pat. mit symptomen (rückenschmerz) und einer zusätzlichen asymptomatischen „störung“ die sich nicht äussert;
dann könnte ich aber auch gleich sagen dass ich jeden untersuchen muss um zu schauen ob er nicht was hat! (bei 80 millionen bevölkerung ganz schön viel arbeit!)
Allerdings können in diesem Kollektiv nun mal ebenso gut
organische Störungen vorliegen.
Zur Erläuterung: Nenne mir doch einfach mal die
Red-Flag-Symptomatik folgender Erkrankungen (völlig
willkürliche Auswahl):
- asymptomatisches Aortenaneyrysma, kurz vor der Ruptur
(häufig),- pigmentierte villonoduläre „Synovialitis“ (selten),
- chronisch-rezidivierende Osteomyelitis im Intervall
(häufig),- Osteoporotische Kompressionsfraktur bei diabetischer
Neuropathie (beides sehr häufig),- metastatisches Ovarialkarzinom (nicht selten, gerade bei
jungen, „gesunden“ Patientinnen)- metastatisches Melanom der Aderhaut oder Meningen (ebenso).
All dies sind Beispiele von Krankheiten, die klinisch
weitgehend asymptomatisch verlaufen können, also keine
Red-Flag-Symptome aufweisen. Die Symptomatik der
Rückenschmerzen selbst ist von derjeniger funktioneller
Beschwerden nicht sicher unterscheidbar.
du mischst hier wieder symptomatische und asymptomatisch zusammen! ich frage mich ob eine verzögerung von 1 woche bei diesen patienten wirklich eine „alles-oder-nichts“ entscheidung ist! wenn ich drei behandlungssitzungen mit einem patienten habe und ich NULL veränderung finde dann weiss ich dass ich ihn nochmal zum arzt schicken muss zur weiteren abklärung! - weil dann die ursache in einer organischen ursache liegt die nicht in mein gebiet gehört! (z.b. tumore); bandscheibenprotrusionen (falls mit symptomen) kann man nämlich sehr wohl behandeln (sind die „nur funktionell“???)
Also, Matthias, mal ganz konkret:
Du darfst nun endlich einmal der Doc sein und alles so tun,
wie Du es für richtig hälst.Was machst Du nun mit einem Rückenschmerzpatienten?
Erstens : Direkt abwarten und physikalische Therapie
scheidet aus, da der Patient ja ernsthaft krank sein könnte.
Zweitens : Direkt MR und CT geht auch nicht, da zu
belastend und zu teuer.Was Du in diesem Dilemma bräuchtest, wäre nun folgendes:
Ein kostengünstiges, noch vor Ort durchführbares, wenig
belastendes Verfahren, in welchem unter anderem die o.g.
Erkrankungen durch ihre Abweichung vom Normalbefund erkennbar
werden. Die Abweichung braucht dabei nicht spezifisch
sein, d.h. es reicht, wenn es irgendeine Abweichung
vorhanden ist, denn solche Patienten wirst Du ohnehin CT und
MR zuführen, wo man dann erstens die spezifische
Diagnose stellt und sich zweitens fragt, ob die
Erkrankung behandlungsbedürftig ist bzw. ob sie auch
ursächlich die Rückenschmerzen verursacht (was durchaus
abschätzbar ist).So etwas nennt man auch ein „Screeningverfahren“. LWS-Röntgen
ist nicht das schlechteste Screening (nicht optimal, aber
kennst Du ein besseres?) Immerhin, es ist (achtung!) nur
ungefähr halb so teuer wie eine einzige Therapiestunde bei
Physiotherapeuten,
die aktuellen erstattungsbeträge liegen für eine physiotherapiebehandlung bei 13euro (eine einheit von 20min) - je nach kasse 5-10cent mehr oder weniger (bitte mal eine genaue zahl was röntgen kostet - ein standardröntgen dass hier als screeningverfahren erwähnt wird)
oder vor Ort sofort durchführbar und es stellt
sehr viele der genannten Erkrankungen als eine Veränderung
dar. Daß diese Veränderungen gar nicht mal so unspezifisch
sind, siehst Du an den von mir genannten Krankheitsbeispielen:
- große Aortenaneyrysmen sind meist verkalkt, man sieht sie
als zartes „Ei“ vor der Wirbelsäule,- die villonoduläre „Synovialitis“ weitet das Foramen
intervertebrale auf,- die Osteomyelitis erscheint als unregelmäßige osteolytische
Läsion,- die Ovarialkarzinommetastase als rundliche osteolytische
Läsion- und die Melanommetastase als rundliche osteoblastische
Läsion.
ok - dass sehe ich ein!!
Natürlich ist die „Screeningmethode Röntgen“ nicht perfekt. Du
übst unter anderem, primär z.T. berechtigt, folgende Kritik:Punkt 1:
und ich kann auch fälle präsentieren wo trotz röntgen und ct,
… ein tumor übersehen wurde!Richtig, denn die Sensitivität des Verfahrens ist nicht 100%,
d.h. manche Aufnahmen sehen normal aus, obgleich eine
Erkrankung vorliegt. Leider existiert aber in der ganzen
Medizin kaum ein Screeningverfahren mit 100% Sensitivität. Die
von Dir genannten 80% für Osteomyelitis (in Schichtaufnahmen
sind es dann 93%) sind schonmal gar nicht schlecht.
Wenn Du ein besseres Verfahren für klinisch ansonsten Stumme
Erkrankungen kennst… laß es mich wissen
jeden aufschneiden! ))
Punkt 2:
dass zeigen studien und erfahrunsberichte eben anders!!
unterschiedliche ärzte beurteilen bilder oft total
verschieden!Das hängt nicht damit zusammen, daß die Ärzte blöd sind,
sondern daß sie verschieden viel über die zur Diskussion
stehende Erkarankung einerseits und den Patienten andererseits
wissen.
wenn ich solche aussagen treffe dann sind dass abgewandelte zitate von ärzten selber!! - u.a. auch die aussage die vor kurzem ein arzt machte ("…röntgen mache ich nur noch wenn der pat. sich glücklich damit fühlt." - facharzt für orthopädie mit einer ellenlangen liste an fort- und weiterbildungen)
Beispiel: Im Röntgenbild gerade noch erkennbare unregelmäßige
Aufhellung im Wirbelkörper. Doc 1 kennt die gesamte
Krankengeschichte, die ohne Hinweis für Osteomyelitisrisiko
ist. Konsequenterweise intepretiert er die Aufnahme als
innerhalb der Normabweichung liegend. Doc 2 kennt nun den
Patienten auch Privat und weiß, daß er i.v.-Drogenkonsument
ist. Der wird das ganze logischerweise für eine beginnende
Osteomyelitis infolge durch schmutzige Nadeln eingeschwemmter
Staphs halten. Sicher wissen tut er das aber auch nicht.
Statistisch gesehen nennt man dies das „Problem der
pre-test-likeleyhood-Schätzung“.Einer von beiden macht also einen „Fehler“. Du siehst, warum
man den Begriff in Anführungsstriche setzen muß - man kann
nicht hellsehen. Braucht man auch nicht, denn im Zweifelsfalle
gibt es ja die weiterführenden Methoden CT, MR und (hier)
Szintigraphie.das ist endlich mal eine diskussion wo sich zwei fachleute
öffentlich „bekriegen“!!! - und jeder seinen standpunkt
belegen kann!!Matthias, es gibt nie mehrere parallele, sondern immer nur
eine, auf den Einzelfall zugeschnittene Optimallösung.Du mußt Dir klarmachen, daß Du als Phyisiotherapeut an einer
Stelle des Systems arbeitest, an welcher bestimmte
Erkrankungen bereits weiter „upstream“ ausgeschlossen wurden.
siehe meine zweite-neue antwort hierzu!!
An der Position, wo Du sitzt, ist es tatsächlich sinnvoller,
klinsch, also z.B. mit den Händen zu „sehen“, um z.B. eine
verspannte Muskelgruppe zu identifizieren.
dass zeigt leider wieder wie in diesem land über uns gedacht wird!! was interessieren mich „verspannte“ muskeln? die ursache muss her!!
Das Röntgen ist
demnach für Dich logischerweise sinnlos. Deshalb muß es
aber nicht insgesamt sinnlos sein. Die Docs machen das
ja auch nicht zum Spaß, sie denken genauso über das nach, was
sie tun, wie Du (hoffentlich) auch.
siehe zweite antwort!
Das allerwichtigste in der Medizin ist aber, einen soliden
Gesamtüberblick über alle Erkrankungen zu haben. Selbst
an so isolierter Stelle wie dem Rücken können komplexe
Systemerkrankungen eine entscheidende Rolle spielen. Nur wenn
man diese kennt und sie verstanden hat, kann man den auf den
ersten Blick eigentlich trivialen Prozeß der
differentialdagnostischen der Rückenschmerzaufarbeitung zu
einem sicheren Ende bringen.In einer rationalen Medizin muß man dabei immer die Grenzen
seines eigenen Wissens im Hinterkopf haben - eine komplexe
Verspannung ist beim Hausarzt genauso falsch aufgehoben wie
die Durchführung o.g. differertialdiagnostischer Prozesse
durch den Physiotherapeuten.Ich hoffe, aus diesem Posting wird Dir klar, daß Deine
kritische Haltung gegenüber Röntgenunresuchungen vielfach auf
Mißverständnissen beruht. Ich hoffe, daß ich diese in diesem
Thread zumindest in einigen wesentlichen Punkten ausräumen
konnte.Oliver
siehe meine zweite antwort wo ich versuche missverständnisse über pt`s auszugleichen
read on
matthias
hallo!
ich sehe schon dass da von beiden seiten viele unklarheiten bestehen!
mir geht es hauptsächlich darum wie in der realen welt gearbeitet wird und nicht wie es ein schönes theoretisches modell vorgibt!!
eine (willkürliche) beschreibung eines typischen arztbesuchs wegen rückenbeschwerden: (diese schilderung habe ich von hunderten? vorher „gescreenten“ patienten gehört)
der patient geht wegen rückenbeschwerden zum arzt; beim hausarzt kommt eine befragung - kein röntgenbild - aber dafür spritzen oder wärme +/- elektrotherapie; bei manchen pat. „einrenken“ und spritzen (warum man hier einen mechanischen therapieansatz und einen chemischen kombiniert ist mir ein rätsel - so kann man nachher ja nicht mehr sagen was wie gewirkt hat); manche werden weitergeschickt (facharzt) und manche kommen zu uns (direkt)
sieht schon ein bisschen anders aus in der realität als in der theorie!
beim facharzt (willkürlich gewählt - orthopäde):
der patient geht an die rezeption und wird - ohne dass er den arzt vorher gesehen hat!! - zum röntgen geschickt!
screening ist ok und nötig - aber kann diese praxis gerechtfertigt werden??
ich spreche hier aus erfahrung weil es mir selbst so (vor einigen jahren) ergangen ist! (+wieder die schilderung von vielen pat.)
ich habe patienten behandelt die gespritzt, eingerenkt, geröngt, etc. wurden - ct war da, kernspin war da - und keiner hat was gefunden!! dann kommt das rezept für „gymnastik“ (da es ja jetzt „sicher nur funktionell“ ist!) - und dann dürfen wir 5 mal a 20 minuten behandeln (=65 euro); hätte man diesen ansatz nicht vielleicht schon 3-4 wochen vorher probieren können?
wieviele pat. rutschen in richtung chronische beschwerden durch diese verzögerungen?
und welche kosten entstehen durch diesen ansatz?
dein argument war dass man bei ernsthaften erkrankungen keine zeit verlieren darf (z.b. aneurysma) - dass ist ok; aber der physiotherapie eine woche mit drei behandlungen zu geben um zu sehen ob ich so eine veränderung erziele kann auch nicht zuviel verlangt sein!
der absolute paradisische idealfall wäre ja sowieso die gleichzeitige untersuchung durch arzt und therapeut - dass würde die einteilung des pat. noch um einiges erleichtern! (natürlich die ausnahme bei internistischen, etc. pat.)
mir ist klar dass dem arzt ein begrenztes repertoire zur verfügung steht mit dem er zu einer entscheidung kommen muss - genauso wie ich auch einen ansatz finden muss mit dem was mir zur verfügung steht. auch dient die von dir beschriebene verfahrensweise immer noch der absicherung des arztes gegenüber späteren klagen („kunstfehler“, „fahrlässigkeit“, etc.) - da er im ganzen krankheitsprozess doch eine sehr wichtige schiedsstelle darstellt.
was mich am ganzen system stört:
diese „noble intentions“ gehen meiner meinung nach in die falsche richtung los! - dies sieht man „in extremo“ bei chronischen rückenpatienten.
da kommen dann aussagen wie „ich hatte vor 10 jahren einen bandscheibenvorfall - mir kann eh keiner mehr helfen“ oder „ich hab so starke abnützung - ist eh vorbei“ ,etc.
durch zuviele bildgebende verfahren (ich sag schon nicht mehr sinnlos !! ) und zuviel passive therapie (spritzen, elektro und auch die so beliebte massage) werden diese patienten in eine hilflosigkeit getrieben! eigenaktivität ist nicht mehr gefragt!
hier haben selbstverständlich auch „wir“ als berufsstand schuld! wir müssen sehen dass der patient selbst aktiv wird.
deshalb meine „frage“: angesichts der horrenden kosten die chronische pat. verursachen und der „ursachen“ die sie in diese lage bringen - wäre es nicht sinnvoller einen „aktiveren“ behandlungsansatz zu versuchen (der nicht unbedingt in meiner therapie liegen muss!!) - auch wenn man damit - vielleicht - eine verzögerung von 1-2 wochen bei ernsthaften patienten riskiert?? (da der pat. auf ein ct oder mri sowieso warten muss könnte man doch in der woche einen anderen ansatz probieren)
noch eine abschliessende frage:
glaubst du dass du den ablauf wie du ihn geschildert hast im vollen praxisalltag durchziehen kannst? - wenn viele zusätzliche belastungen auf dich einwirken?
idealismus ist schön und gut - hält aber dem „realitätstest“ leider allzu oft nicht stand!
tschüss
matthias
hi
die schulmedizin ist eben anerkannt!!
vor vielen vielen jahren haben die menschen auch GEWUSST dass die sonne um die erde kreist! - wer was anderes behauptet hat wurde verbrannt!
schade dass ich keine streichhölzer habe!! )
tschüss
matthias