Übernahme GKV Zahnersatz nach Krebserkrankung

Geld & Sparen Versicherung
#1

Hallo zusammen,
man stelle sich folgenden fiktiven Fall vor:

Vor ca. 2 Jahren bekam ein Patient P die Diagnose „Tumor im Unterkiefer“. Bei der Entfernung des Tumors wurden alle Zähne des Unterkiefers entfernt.

Nun wurde der Unterkiefer soweit wieder „aufgebaut“ und die Implantate sind operativ eingesetzt worden.

Nun flattert P der Heil- und Kostenplan ins Haus:
Die Implantate werden zu 100% übernommen, für die Kronen gibt es nur einen (bitte entschuldigt den Ausdruck) lächerlichen Zuschuss von 500 EUR.

In einem Gespräch wurde seitens der Krankenkasse KK dem Patienten P volle Kostenübernahme aufgrund der Krebserkrankung zugesagt. Nun wird die Gesamtübernahme abgelehnt, lediglich die Implantate werden übernommen, da diese im behandelnden Krankenhaus (operativ) eingesetzt wurden.

Ein Gutachten bescheinigt eine „Ausnahmeindikation“. Was dies bedeutet, sagt der Gutachter G auf Nachfrage nicht, da er sich nicht in die Angelegenheiten der Krankenkasse KK mischen möchte…?!

Laut dem behandelnden Zahnarzt ZA, ist ihm eine Kostenablehnung bzw. der genehmigte Kostenplan unverständlich, da die Kosten infolge der Krebserkrankung übernommen werden müssten.

Wie seht ihr die Sache? Kennt sich jemand damit aus?

Vielen Dank
Gruß
H~i~O

#2

Hallo, wahrscheinlich enthält der Bescheid der Kasse schon eine Begründung, die wir hier erraten müssen.

Für Zahnersatz sieht die GKV einen sog. Festzuschuss vor, der eben bei einem komplett zahnlosen Kiefer nicht auf Kronen und Brücken, sondern auf einer Vollprothese eines Kiefers beruht. Vom Betrag könnte das hinkommen, ohne dass ich genau nachgeschaut habe. Wegen der Krebserkrankung gibt es vielleicht 100% statt 50 oder 65% dieser Regelversorgung.

Was darüber hinausgeht, hier also die Kronen etc. ist keine Kassenleistung.

Estaunlich ist, dass der Zahnarzt den Ahnungslosen gibt, obwohl er das wissen sollte.

Viel Glück

Barmer

#3

Tag,

da es sich hier um eine so genannte Ausnahmeindikation handelt, wird nicht nach der Festzuschussregelung bezuschusst.

Dem PAtienten stehen hier die volle Kostenübernahme zu.

Also hat der Zahnarzt recht das er verduttzt geschaut hat.

Die Begründung der Krankenkasse wäre relevant um mehr Auskunft geben zu können.

Gruß

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#4

Hallo,
also ich stimme da eher „Barmer“ zu - grundsätzlich werden „Implantate“ nicht von der Krankenkasse übernommen, lediglich im Rahmen eine CA.-Behandlung (was hier offensichtlich vorliegt) übernimmt die Kasse auch die Kosten für Implantate. Dagegen gibt es für den Zahnersatz eben nur per Gesetz die Zugschussregelung, und dieser Zuschuss
wird bei Erfüllung des Bonus 20 bzw. um 30% erhöht.
Im Rahmen der Härtefall-Regelung wird maximal der doppelte Zuschuss von der Kasse übernommen.
Da ich z.Zt. auf meine Unterklagen nicht zugreifen kann, erfolgt dieser
Beitrag wie bei den Lotto-Zahlen ohne Gewähr, aber nach bestem Wissen und Gewissen.
Gruss
Czauderna

#5

Hallo,

wir sind uns ja wieder zweimal einig.

Ich habe geschaut: der doppelte Festzuschuss ist 577 EUR für einen Zahnlosen UK, das kommt etwa hin.

Gruss

Barmer

#6

Hallo zusammen,

vielen Dank ersteinmal für eure Einschätzugen.

Eine Begründung weshalb nicht mehr übernommen wird gibt es nicht. lediglich den HuK-Plan, in dem die Implantate übernommen werden und die Kronen mit 500 EUR bezuschusst werden.

Sofern Barmer recht hat, dass diese Abrechnung korrekt ist:

  • Warum hat dann die Kasse in einem vor einiger Zeit geführten Gespräch die Kostenübernahme mündlich zugesagt?

  • Warum haben die behandelnden Ärzte im Krankenhaus auch gesagt die Kosten werden in diesem Fall übernommen?

  • Warum sagt die KK die Implantate wurden nur übernommen, da diese im behandelnden Krankenhaus eingesetzt wurden - Es liegt doch eine Ausnahmeindikation vor? (Für was wird dann eine Ausnahmeindikation festgestellt, wenn die Implantate NUR dann übernommen werden, wenn diese im KH eingesetzt werden und nicht vom „Haus- und Hof Zahnarzt“

Ich möchte dich, Barmer, hiermit wirklich nicht angreifen (bin ja dankbar für jeden Gedanken…) aber für die ‚gleichen‘ Aussagen der KK und der Ärzte muss es ja irgendwelche „Grundlagen“ (Ausnahmeindikation? SGB?) geben…

vielen DAnk und liebe Grüße
H~i~O

#7

Sagt ihnen beide
§ 92 Abs. 1 SGB V und §28 Abs. 2 Satz 9 SGB V etwas?

oder auch mal hier schauen

http://www.versicherungsnetz.de/onlinelexikon/Implan…

Es ist so in dem Fall gilt die Festzuschussregelung nicht…

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#8

Hallo
mal das hier durchlesen:
http://www.versicherungsnetz.de/onlinelexikon/Implan…

eigntlich müsste der Behandler in der Lage sein eine Begründung zu schreiben und so das sie Einspruch einlegen können.

Gruß

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#9

Hallo,

vielen Dank!

Gibt es Fristen in denen der Einspruch/Widerspruch bei der KK eingelegt werden muss??

Danke
HiO

#10

es handelt sich noch um einen HKP? wenn ja dann sollte bald Möglichst gehandelt werden, erst wenn das geklärt ist sollte die Arbeit begonnen werden. Eine Frist gibt es dazu so weit ich weiß nicht.

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#11

Hallo,
ja, wenn die Sachlage so ist und festgestellt wurde, dann hast du recht (habe die §§ im Netz gefunden) - im Rahmen der Kostenerstattung
werden die Kosten übernommen, wobei noch beachtet werden sollte, wie der Rahmen der Kostenerstattung aussieht.
Ist doch immer wieder gut wenn mehrere Experten mitmischen, dass mit den Implantaten hatte ich sicher gewusst, das mit dem Zahnersatz eben nicht - sorry.
Gruss
Czauderna

#12

Schon Ok, deshalb liebe ich www :wink:
Grüße

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#13

Hallo,

ich sehe im Ergebnis nicht den Widerspruch zu meinen Aussagen.

Die Implantate sind nicht das Thema, denn die werden ja bezahlt, wenn auch die Begründung „Krankenhaus“ sich mir auch nicht erschliesst.

Für den Aufbau - und nur darüber habe ich geschrieben - sehe ich aus den zitierten Stellen kein anderes Ergebnis. Es gibt darin keinen Hinweis, dass in Ausnahmefällen eine höherwertige Versorgung als die Regelversorgung (entspricht dem doppelten FZ) bezahlt wird. Auch wenn das formal nicht Festzuschuss heißt und - wie hier - durch Einzelbegutachtung erreicht wird.

Gruss

Barmer

#14

Hallo,

ich fühle mich nicht angegriffen. Ich versuche ja nur zu erklären, wie die Zahl 500 EUR (genau ?) zustandekommt.

Ich weiß ja nicht, was gesagt wurde. „Die Kosten werden übernommen“…

Welche genau ? Implantat ist ja o.k., wenn auch mit unklarer Begründung.
Und für den Aufbau ? Wurden konkret Kronen und Brücken zugesagt ? Oder allgemein „Zahnersatz“ ? Aus den gelieferten Links ergibt sich nirgends, dass höherwertiger Zahnersatz als die Regelversorgung bezahlt werden muss.

Daher ist die Zahl für mich nachvollziehbar.

Viel Glück

Barmer

#15

Der Springende Punkt
„als Sachleistung übernommen“
ist dieser eine Satz! Der sagt schon alles!

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#16

Dieser muss bezahlt werden, wenn ein Defekt aufgrund des Tumors vorliegt, das eine Prothesenversorgung alleine nicht hält.
Je nach dem wie der Defekt ausgeprägt ist, werden auch Kronen und Brücken als Suprakonstrukion bezahlt, diese als Sachleistung nicht im Ramen der Festzuschussregelung!
Was allerdins klar ist, das dann immernoch die Verblendbereiche und die Materialien gelten die wenig Kosten verursachen. Wählt der Patient selber Gold und zuästzliche Verblendungen muss er drauf zahlen.

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#17

Der fiktive Patient wurde bereits behandelt und alles ist abgeschlossen… Einspruch wird heute eingelegt.

Danke für Eure Hilfe bin mal gespannt was rauskommt :smile:
schöne Weihnachten wünsch ich euch noch :smile:
HiO

#18

…der sagt aber nichts über die Qualität der Versorgung und die Höhe der Kosten aus.

Gruss

Barmer

#19

Haben sie sich den alles druchgelesen in dem oben genannten Link?

Sochle Versorgungen kommen Gottseidank nicht oft vor! Aber diese werden übernommen, ich rechne sie ab als Direktabrechnung. Der Patient erhält das komplette Geld.

Es gibt nunmal Ausnahmeindikationen und da zählt die Fesstuschussregelung kein bisschen. Das ist Fakt.

Was die Qualtiät anbelangt, die sollte immer gut sein!

Es muss nur vor der Behandlung begürndet werden. Medizinisch versteht sich.

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#20

Ja, und darüber wissen wir nichts.

Frohe Weihnachten !

Barmer