Übernahme von Behandlungskosten

Liebe Experten,

Nach 3 x 6 Sitzungen Krankengymnastik plus diversen Lymphdrainage Anwendungen beim Physiotherapeuten weigert sich meine PKV, mir die Kosten in voller Höhe zu erstatten. Grund: mein Tarif sieht eine Erstattung von maximal 19,50 Euro pro Sitzung vor - mein Physiotherapeut verlangt aber 28,50 Euro pro Sitzung. Die Differenz muss ich angeblich selbst tragen. Aussage meines zuständigen Versicherungs-Betreuers: die Physiotherapeuten unterliegen nicht der ärztlichen Gebührenordnung und dürfen ihre Tarife selbst gestalten. Die Hallesche KV (dort bin ich versichert) erstattet lt. Aussage des Mitarbeiters in meinem Tarif nur 19,50 Euro pro Sitzung. Ich müsste halt künftig - wenn ich es vermeiden will, hohe Differenzbeträge aus eigener Tasche zu bezahlen - vorab eine Physiopraxis aussuchen, die näher um dem Satz von 19,50 EUR pro Sitzung herum liegt. Oder einen anderen Versicherungs-Tarif wählen, der die Kosten in voller Höhe erstattet. Dieser käme mich dann aber monatlich um einiges teurer, so dass es sich unterm Strich kaum lohnen dürfte.

Ich war in den letzten Jahren Patientin in diversen Physiopraxen in verschiedenen Städten bundesweit und habe bislang keine kennen gelernt, die sich mit ihren Preisen auch nur annähernd unterhalb 20 Euro bewegt.

Außerdem liegt mir ein Artikel aus einer Düsseldorfer Tageszeitung vor, nach dem es ein Grundsatzurteil vom Düsseldorfer Amtsgericht gibt (Az: 24 C 967/05) das besagt, dass Privatversicherte es nicht hinnehmen müssen, wenn ihre PKV sie bei der Übernahme von Behandlungskosten den Beamten gleichstellt und mit einem Mindestsatz abspeist.

Nun frage ich mich, ob dieses Urteil genau auf meinen Fall zutrifft. Der Versicherungs-Mitarbeiter hat ja damit argumentiert, dass mein Tarif nur eine Erstattung von 19,50 vorsieht. Im selben Atemzug hat er jedoch auch gesagt, dass z.B. gesetzlich Versicherte oder Beihilfeberechtigte EBENFALLS nur 19,50 Euro erstattet bekämen.

Ich bin sehr gespannt und freue mich auf Ihren Input zum Thema!

Freundliche Grüsse
dive75
Re: Übernahme von Behandlungskosten
Hallo

das ist sehr speziell ich kann dazu nur sagen das der Versicherer sich auf seinen Tarif versteifen wird und keine Übernahme der gesamten kosten übernimmt.
Wenn dan käme nur ein Einspruch in Frage aber dieses sollte der Berater der Hallischen mal beurteilen.
Leider kann ich Ihnen nicht mehr dazu sagen.

MfG
Anja

Liebe Experten,

Nach 3 x 6 Sitzungen Krankengymnastik plus diversen
Lymphdrainage Anwendungen beim Physiotherapeuten weigert sich
meine PKV, mir die Kosten in voller Höhe zu erstatten. Grund:
mein Tarif sieht eine Erstattung von maximal 19,50 Euro pro
Sitzung vor - mein Physiotherapeut verlangt aber 28,50 Euro
pro Sitzung. Die Differenz muss ich angeblich selbst tragen.
Aussage meines zuständigen Versicherungs-Betreuers: die
Physiotherapeuten unterliegen nicht der ärztlichen
Gebührenordnung und dürfen ihre Tarife selbst gestalten. Die
Hallesche KV (dort bin ich versichert) erstattet lt. Aussage
des Mitarbeiters in meinem Tarif nur 19,50 Euro pro Sitzung.
Ich müsste halt künftig - wenn ich es vermeiden will, hohe
Differenzbeträge aus eigener Tasche zu bezahlen - vorab eine
Physiopraxis aussuchen, die näher um dem Satz von 19,50 EUR
pro Sitzung herum liegt. Oder einen anderen
Versicherungs-Tarif wählen, der die Kosten in voller Höhe
erstattet. Dieser käme mich dann aber monatlich um einiges
teurer, so dass es sich unterm Strich kaum lohnen dürfte.

Ich war in den letzten Jahren Patientin in diversen
Physiopraxen in verschiedenen Städten bundesweit und habe
bislang keine kennen gelernt, die sich mit ihren Preisen auch
nur annähernd unterhalb 20 Euro bewegt.

Außerdem liegt mir ein Artikel aus einer Düsseldorfer
Tageszeitung vor, nach dem es ein Grundsatzurteil vom
Düsseldorfer Amtsgericht gibt (Az: 24 C 967/05) das besagt,
dass Privatversicherte es nicht hinnehmen müssen, wenn ihre
PKV sie bei der Übernahme von Behandlungskosten den Beamten
gleichstellt und mit einem Mindestsatz abspeist.

Nun frage ich mich, ob dieses Urteil genau auf meinen Fall
zutrifft. Der Versicherungs-Mitarbeiter hat ja damit
argumentiert, dass mein Tarif nur eine Erstattung von 19,50
vorsieht. Im selben Atemzug hat er jedoch auch gesagt, dass
z.B. gesetzlich Versicherte oder Beihilfeberechtigte EBENFALLS
nur 19,50 Euro erstattet bekämen.

Ich bin sehr gespannt und freue mich auf Ihren Input zum
Thema!

Freundliche Grüsse
dive75
Re: Übernahme von Behandlungskosten
Hallo,

zunächst ist einmal zu klären in welchem Tarif der Halleschen Sie versichert sind, da die Regelungen durchaus unterschiedlich sind.

Ein Amtsgerichtsurteil kann und ist nie ein Grundsatzurteil, dieses wäre nur bei dem BGH der Fall. Selbst da kann ein anderes Gericht abweichen.

Zu den Tarifen der Halleschen:

Im NK Tarif steht folgende Regelung:

"Es besteht Versicherungsschutz für folgende Heilmittel: Krankengymnastik/Bewegungsübungen, Heilgymnastik, Massa- gen, Packungen/Hydrotherapie/Bäder, Inhalationen, Kälte- und Wärmebehandlung, elektrische und physikalische Heilbehand- lung, Elektrotherapie, Lichttherapie, Bestrahlungen, Logopädie, Beschäftigungstherapie (Ergotherapie).
Die bis zu den im Heilmittelverzeichnis (Anhang 1) genannten Preisen erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 80% er- stattet."

Das Heilmittelverzeichnis finden Sie am Ende des folgenden Dokumentes: http://www.hallesche.de/h_u_vp_vu_pm_19_nk-bild.pdf

Im Tarif Primo finden wir:

"Es besteht Versicherungsschutz für folgende Heilmittel: Inhalationen, Krankengymnastik/Bewegungsübungen, Massa- gen, Packungen/Hydrotherapie/Bäder, Kälte- und Wärmebe- handlung, Elektrotherapie, Lichttherapie, Logopädie, Beschäfti- gungstherapie (Ergotherapie).
Die bis zu den im Heilmittelverzeichnis (Anhang 2) genannten Preisen erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 75% er- stattet."

http://www.hallesche.de/h_u_vp_vu_pm_63_primo-bild.pdf

Dabei ist zu beachten, dass es von der Halleschen ein Heilmittelverzeichnis gibt. Dieses gibt Auskunft darüber, welche Sätze von der Gesellschaft als angemessen betrachtet werden.

Die Gesellschaft kann auf so ein Verzeichnis verweisen und macht dieses somit zum Vertragsbestandteil. Allerdings ist mit der Betrag 19,50 EUR noch nicht erklärlich.

Gruß
Re: Übernahme von Behandlungskosten
Hallo dive 75,
leider kann ich Ihnen nicht helfen da es schon in den Bereich Rechtsberatung führt smile
was steht denn in Ihren Tarif und Versicherungsbedingungen?
Gruß
Re: Übernahme von Behandlungskosten
bitte mailen Sie mir den genauen Tarif, in dem Sie versichert sind. Hier gibt es Unterschiede.

Danke

Viele Grüße

Jürgen
Re: Übernahme von Behandlungskosten
Hallo und guten Tag,

bei der privaten Krankenversicherung entscheidet natürlich grundsätzlich die Auswahl des Tarifes über den Umfang der Leistung. Hier gibt es erhebliche Unterschiede im Markt. Aus der Ferne lässt sich Ihre Frage garnicht beantworten, da ich Ihre Tarife überhaupt nicht kenne.
Meine Empfehlung: lassen Sie den Vertrag durch einen gerichtlich zugelassenen Versicherungsberater prüfen. Der kennt sich in der Analyse der Verträge aus, führt die Verhandlung mit der Gesellschaft und kennt Alternativen.

Gerne empfehle ich Ihnen hier einen überregional tätigen Versicherungsberater. Wenn dies gewünscht ist, melden Sie sich nochmals bei mir.

mfg
br36137
Re: Übernahme von Behandlungskosten
Hallo,

die Höhe der Erstattungen ist in den jeweiligen Bedingungen der Tarife geregelt.

Als PKV-Versicherter hat Mann/Frau die Wahl des passenden Tarifs. Wer viel Leistung möchte zahlt auch entsprechend höheren Beitrag.

Wenn Mann/Frau also am Beitrag sparen möchte sind auch die Leistungen geringer.

Gruß
Jogie
Re^2: Übernahme von Behandlungskosten
Hallo Herr Hennig,

Vielen Dank, das ist auf jeden Fall sehr aufschlußreich, was Sie da schreiben (Stichwort "Grundsatzurteil Amtsgericht").

Ich habe den Tarif Primo SB 3 mit einem Selbstbehalt in Höhe von EUR 1.200,00. Physiotherapie wird in Höhe von 75 % erstattet. Aber eben nur 75% von dem von der Halleschen akzeptierten Tarif (19,50 Euro pro Sitzung). Das bedeutet, dass ich pro Sitzung 13,88 Euro aus eigener Tasche bezahlen muss (was ich recht viel finde).

Die 19,50 Euro wurden mir telefonisch genannt - eine entsprechende Passage in meinem Tarif kann ich nicht finden. Am Telefon verwies der Mitarbeiter, wie eingangs bereits geschrieben, auf die Höhe der Erstattungen, welche die gesetzliche Versicherung bzw. die Beihilfe leistet. Das hörte sich für mich so an, als ob das für die Hallesche die Bemessungsgrundlage sei.

"Mein" Zeitungsartikel besagt nun, dass ich als PKV Versicherte das nicht hinnehmen muß.

Die Hallesche zeigt sich erwartungsgemäß davon unbeeindruckt.

Was wäre Ihrer Meinung nach denn der nächste Schritt, den ich gehen sollte? Die Hallesche aufzufordern, mir schriftlich anzuzeigen, wo genau diese 19,50 Euro in meiner Tarifbeschreibung zu finden sind?

Freundliche Grüsse
V. Dietze
Re^3: Übernahme von Behandlungskosten
Hallo,

im Primo B sieht es etwas anders aus. Unter dem Punkt Hilfsmitteln in den Tarifbedingungen (welche Ihnen sicher vorliegen oder die Sie hier finden http://www.online-pkv.de/files/avb_hallesche_primo_b...) steht folgende Regelung:

1.6 Heilmittel
Es besteht Versicherungsschutz für folgende Heilmittel: Inhalationen, Krankengymnastik/Bewegungsübungen, Massa- gen, Packungen/Hydrotherapie/Bäder, Kälte- und Wärmebe- handlung, Elektrotherapie, Lichttherapie, Logopädie, Beschäf- tigungstherapie (Ergotherapie).
Die erstattungsfähigen Aufwendungen sind bis zu den Höchst- sätzen der Bundesbeihilfe zu 80% erstattungsfähig.

Es besteht also eine Bildung an die Beihilfefähigen Höchstsätze. Dieses ist durchaus berechtigt. Weitere Infos finden Sie in meinem Blogbeitrag: http://www.online-pkv.de/pkv-bu-blog/angemessene-bet...

Die Beihilfefähigen Höchstsätze können Sie hier ab Seite 46 nachlesen. Dort ist auch der Satz 19,50 EUR genannt. (http://www.online-pkv.de/files/beihilfevorschriften_...)

Leider werden Sie daher kaum etwas gegen die vertraglich vereinbarte (und Ihnen wahrscheinlich nicht bekannte Aussage) machen können.

Gruß
Sven Hennig
Re^4: Übernahme von Behandlungskosten
Das war mir tatsächlich nicht bekannt.
Danke vielmals für Ihre kompetente und wirklich superschnelle Hilfe - auch wenn nicht das dabei herausgekommen ist, was ich gehofft hatte wink

Freundliche Grüsse
V. Dietze
Re: Übernahme von Behandlungskosten
Die Antwort ist ganz einfach. Sie haben sich für einen Tarif mit Preis-/Leistungsverzeichnis entschieden. Daher ist die Vorgehensweise der Versicherung nicht zu beanstanden.

Sie sollten jetzt aber nicht überstürzt über einen Wechsel der PKV nachdenken. Prüfen Sie, ob Ihr Tarif in seiner Gesamtheit (insbesondere bei potentiell existenzbedrohenden Risiken) Ihren Bedürfnissen entspricht.

Beste Grüße

Thomas Kliem
www.ihr-fachmakler.de
Re: Übernahme von Behandlungskosten
Hallo dive75,

diese Frage kann ich nicht beantworten. Am besten stellst du sie einem Juristen.
Als jur. Laie meine ich, dass der Versicherer sehr wohl im Tarif Obergrenzen für bestimmte Dinge festlegen kann - es herrscht Vertragsfreiheit im Lande und danach ist grundsätzl. alles zulässig, das nicht sittenwidrig ist oder gegen irgendwelche geltenden Gesetze verstößt.
Ein anderes Bsp., über das sich wohl noch keiner aufgeregt hat: für Brillenfassungen zahlt nahezu jede KV auch nur einen bestimmten Eurobetrag als Maximum.
Das ist auch zulässig.

VG Jens
www.jens-sternberg.de
Re: Übernahme von Behandlungskosten
Hallo dive.75

eine Pauschalantwort ist immer schwierig. Welcher Tarif ist verichert und seit wann?

Ansonsten gigt es auch für Heilpraktiker eine Gebührenordnung:

http://www.heilpraktiker-online.com/kostenlos/gebueh...

Mfg
Ossi199
Re: Übernahme von Behandlungskosten
Guten Tag dive.75,
nun, ich bin kein Fachmann für Leistungsfragen, insbesondere, wenn es so ins "Eingemachte" geht. Aber ich kann trotzdem meine Meinung angeben, eine übermäßig fundierte Aussage würde ich das jedoch nicht nennen, sondern einfach meine Meinung aufgrund all meiner Erfahrungen.

Ich hatte das Problem auch schon mal mit einem Kunden und mußte die Erfahrung machen, dass eben leider in diesem Bereich oftmals mehr berechnet wird, als es nach der Gebührenordnung angegeben ist. Der Kunde kann -
egal ob privat oder gesetzlich versicherung - nur die Leistung seiner Kasse nehmen und akzeptieren, dass er etwas draufzahlt, oder eben auf die Anwendung verzichten.

Es wird vermutlich nicht möglich sein, den Versicherer zu zwingen, die Kosten voll zu übernehmen. Es kann aber durchaus möglich sein, dass er ev. freiwillig die nicht versicherten Mehrkosten übernimmt.

Mein Tipp:
Kontaktiere den Ombudsmann der PKV, der für die Vermittlung zwischen Versichertem und Versicherer vermittelt. Seine Dienste sind kostenlos und genau für so einen Fall, wie Du ihn schilderst, da. Er hat vermutlich bereits entsprechende Erfahrungen und kann die Chance einer freiwilligen Leistung ev. gut einschätzen oder als Vermittler durchsetzen.

Informiere Dich auf seiner Homepage und nimm kontakt auf:
http://www.pkv-ombudsmann.de/

Es ist wichtig, möglichst konkret unter Beigabe der Unterlagen den Fall zu schildern. Ich hoffe sehr, dass der Ombudsmann sich auch dafür einsetzt, dass hier die Versicherer einheitlich eine Lösung finden, dass Versicherte, die ansonsten einen 100% Schutz haben, hier nicht immer wieder im Regen stehen gelassen werden.
Der zu leistende Satz sollte meiner Ansicht nach den tatsächlichen Gegebenheiten angepasst werden, also ein der meist tatsächlich abgerechneten Kosten gedeckt werden.

Natürlich gibt es auch Tarife, die nicht im Rahmen der GOÄ deckeln, aber diese Tarife sind sehr viel teurer und es lohnt nicht, für diese Leistung den anderen, viel teureren Tarif zu wählen.

Hoffe mit meiner Ansicht geholfen zu haben!

Liebe Grüße
Hans-Guenter
home: www.pkv-netz.com
Re: Übernahme von Behandlungskosten
Was steht denn genau in den Versicherungsbedingugen? Dann kann man interpretieren.

Gruß
Dennis
Re: Übernahme von Behandlungskosten
Hi dive,

ehrlich, ein Grundsatzurteil eines Amtsgerichts kannst Du in der Pfeife rauchen. So was gibt es gar nicht.

Entscheidend ist, was im Tarif steht. Hast Du einen festen Katalog mit festen Preisen oder wird auf die Gebührenordnung der Ärzte verwiesen, bekommst Du nur den geringeren Satz.

Steht nur was von Angemessenheit oder wird auf die übliche Vergütung hingewiesen, hast Du zumindest eine Chance, mehr zu bekommen.

Was Physiotherapeuten verlangen und was erstattet wird, ist unabhängig von einander. Ist ungefähr so wie bei Brillen. Auch wenn Du teure Gleitsichtgläser brauchst und der Tarif gibt nur 200 € pro Jahr her, bekommst Du einfach nicht mehr.

Ciao Bernhard
Re: Übernahme von Behandlungskosten
Guten Tag,
das ist immer ein sehr leidiges Thema weil die Versicherer vielfach auch keinen therapeutischen Nutzen in dieser Behandlungsart sehen.
Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen müssen vorsehen wie der Leistungsumfang der Halleschen Krankenversicherung geregelt ist.
Setzten Sie sich ggf. mit dem zuständigen Ombudsmann in Verbindung um eine grundsätzliche Klärung herbeizuführen.

Mit freundlichem Gruß

Harald Wesely
Re^2: Übernahme von Behandlungskosten
Liebe Experten,

Ganz vielen Dank für Ihre insgesamt wirklich sehr aufschlussreichen Meinungen.
Es ist wohl wahr, eine PKV ist keine Vollkaskoversicherung und wer bereit ist, einen hohen Tarif zu bezahlen, bekommt auch mehr Leistung (der Umkehrschluß gilt wohl leider auch).

Die 2 Kommentare mit dem Ombudsmann fand ich sehr hilfreich - bislang war ich mir einer solchen Option gar nicht bewußt.

Nichtsdestotrotz sehe ich ein, dass ich wohl oder übel für den Differenzbetrag selbst aufkommen muss, denn mein Tarif lautet genau so (die 19,50 Euro lassen sich nach langem Suchen in einer Formulierung finden).
Bedauerlich ist auf jeden Fall, dass die PKV solch haarsträubend an der Realität vorbeizielenden Höchstsätze für die Erstattung definiert.

Herzlichen Dank Ihnen allen nochmals!
Freundliche Grüsse

dive.75
Re: Übernahme von Behandlungskosten
Dein Tarif sieht eben nur 19,50 vor, dat ist so.
Entweder Tarif ändern, was nach Deiner Behandlung schon schwierig wird oder Rest selber zahlen, hätte dir gern bessere Auskunft gegeben. Hat auch nix mit dem anderen rechtlichen Gedöns zu tun, Leider

Gruß
Liebe Experten,

Nach 3 x 6 Sitzungen Krankengymnastik plus diversen
Lymphdrainage Anwendungen beim Physiotherapeuten weigert sich
meine PKV, mir die Kosten in voller Höhe zu erstatten. Grund:
mein Tarif sieht eine Erstattung von maximal 19,50 Euro pro
Sitzung vor - mein Physiotherapeut verlangt aber 28,50 Euro
pro Sitzung. Die Differenz muss ich angeblich selbst tragen.
Aussage meines zuständigen Versicherungs-Betreuers: die
Physiotherapeuten unterliegen nicht der ärztlichen
Gebührenordnung und dürfen ihre Tarife selbst gestalten. Die
Hallesche KV (dort bin ich versichert) erstattet lt. Aussage
des Mitarbeiters in meinem Tarif nur 19,50 Euro pro Sitzung.
Ich müsste halt künftig - wenn ich es vermeiden will, hohe
Differenzbeträge aus eigener Tasche zu bezahlen - vorab eine
Physiopraxis aussuchen, die näher um dem Satz von 19,50 EUR
pro Sitzung herum liegt. Oder einen anderen
Versicherungs-Tarif wählen, der die Kosten in voller Höhe
erstattet. Dieser käme mich dann aber monatlich um einiges
teurer, so dass es sich unterm Strich kaum lohnen dürfte.

Ich war in den letzten Jahren Patientin in diversen
Physiopraxen in verschiedenen Städten bundesweit und habe
bislang keine kennen gelernt, die sich mit ihren Preisen auch
nur annähernd unterhalb 20 Euro bewegt.

Außerdem liegt mir ein Artikel aus einer Düsseldorfer
Tageszeitung vor, nach dem es ein Grundsatzurteil vom
Düsseldorfer Amtsgericht gibt (Az: 24 C 967/05) das besagt,
dass Privatversicherte es nicht hinnehmen müssen, wenn ihre
PKV sie bei der Übernahme von Behandlungskosten den Beamten
gleichstellt und mit einem Mindestsatz abspeist.

Nun frage ich mich, ob dieses Urteil genau auf meinen Fall
zutrifft. Der Versicherungs-Mitarbeiter hat ja damit
argumentiert, dass mein Tarif nur eine Erstattung von 19,50
vorsieht. Im selben Atemzug hat er jedoch auch gesagt, dass
z.B. gesetzlich Versicherte oder Beihilfeberechtigte EBENFALLS
nur 19,50 Euro erstattet bekämen.

Ich bin sehr gespannt und freue mich auf Ihren Input zum
Thema!

Freundliche Grüsse
dive75
Re: Übernahme von Behandlungskosten
hallo, sehr komplex, versuch einfach mit der private un deinem artzt einen königsweg zu finden