gestern kam post von der PKV huk. inhalt: ankündigung einer geänderten klausel zur Leistungpflicht (höhe der Erstattung)gültig ab 1. märz
wie ist das denn möglich? einseitige klauseländerung?
ich dachte pacta sunt servanda oder so ähnlich?
Hallo,
eine Änderung infolge gesetzlicher Änderungen ist in der Regel möglich. Das vermute ich mal, da mehr nicht aus dem Posting hervorgeht.
Andreas
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der wortlaut:
…wird mit diesem Versicherungsschein folgende, ab dem 1. März 2004 wirksam werdende Änderung (die geänderten Teile sind unterstrichen) des § 5 Teil 1 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen MB/KK 94 beurkundet:
„Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahmen, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß
oder wird für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung oder
sonstige Maßnahme eine unangemessen hohe Vergütung berechnet,
so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen.“
???
Hallo Zusammen,
dieses ist eine beliebte Variante, die schon seit vielen, sehr vielen Jahren mit Erfolg gespielt wird. Nur solange die Vertragsänderungen nicht mit einer Beitragserhöhungen (sprich Risikozuschlägen) versehen werden, ist es ja noch erträglich.
Du hast zwei Möglichkeiten für Deine Wahl: zum einem, die Veränderungen abzulehnen. Sollten dieses mehrere Versicherte wünschen, kommen diese Ablehner in eine eigene Risikogrupe. Folge, übersteigen die zu erbringenden Leistungen die Beitragseinnahmen, wird dieser Gruppe eine Vertragsänderung angeboten. Dann habt ihr in dieser Gruppe die Wahl, zwischen einen stark erhöhten Monatsbeitrag oder einer Leistungsreduzierung. Risikoanpassung nennt man dieses Spiel.
Oder Deine Wahl ist: Du nimmst dieses Veränderung an. Dann freut sich die Versicherung und es passiert zur Zeit nichts. Das Erwachen kommt dann in ca. 5 - 10 Jahren. Eine KV-Tarifkalkulation ist auf ca. 10 - 20 Jahre ausgelegt. Danach wird aus wirtschaftlichen Gründen einen Vertragsänderung fällig. Vorgehen siehe Punkt eins.
Mach bitte Deinem Versicherungsvertreter keinen Vorwurf, er hätte Dich nicht ausreichend informiert. Er weiss oft nichts von diesen Spielchen. Es gibt sogar einige, wenn Sie es wüssten, keine PKV´s mehr anbieten würden.
Denk mal darüber nach.
Gruß Peter
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was sagt raimund dazu?
dessen meinung tät mich interessieren.
Antwort vom Raimund
Es ist richtig, dass bestehende Verträge nicht geändert werden können… doch auch das ist richtig, dass der Beitrag angehoben werden darf. Doch ganz so wild sieht es in der Praxis nicht aus:
- müssen Beitragsasnpassungen vom Treuhänder kontrolliert und freigegeben werden.
- macht sich so eine Praxis nicht besonders gut für das Image der betreffenden Gesellschaft.
Sie versuchen mit allen möglichen Mitteln so etwas zu verhindern. Es ist Munition für die Konkurrenz. Zwar möchte jeder möglichst viel Geld verdienen. Doch genau das ist auch der Haken: wenn ich für eine Leistung 100 % mehr verlange, als der Mitbewerbner, werde ich sie nicht mehr los! also muss ich mein Produkt anpassen.
Also: es wird nie so heiß gegesssen, wie gekocht wird.
Dass die HUK Probleme mit ihren Tarifen hat, wird sich auch noch über die nächsten Jahre zeigen.
Die sind auch äusserst ungeschickt. Staat einen besteheden Tarif in den leistungen zu ändern, wäre es wesentlich besser, einen neuen Tarif zu bauen, der diese geänderten Leistungen beinhaltet undden anderen weiter bestehen zu lassen. Ein Beispiel ist die DBV: Die alten Tarife bestehen weiter, werden auch an Leistungsbewusste angeboten. Dazu der Vision-Tarif mit leicht geänderten Bestimmungen und günstiger im Beitrag.
Kein Mensch regt sich auf.
Doch die HUK gibt jetzt den Maklern und Mehrfachagenten die Möglichkeit zu sagen: „seht Euch die HUK an: die ändern einfach die vertraglichen Leistungen. In so was wollt Ihr rein? Mit dieser Unsicherheit?“
Ist das nicht sehr ungeschickt?
Grüße
Raimund
das beantowrtet nichts ganz die frage, ob das rechtmäßig ist.
Hallo Günter,
m.W. nicht. Doch du kannst Dich ja dagegen wehren. Das Ergebnis ist eine Beitragsanpassung, die sich gewaschen hat.
Selbstverständlich kann ein vertrag geändert werden, wenn beide einverstanden sind.
Aber diese Art, wie es die HUK macht, ist äußerst ungewöhnlich.
Ich höre das natürlich gerne ( leider zum Schaden des Versicherten). Liefert es mir doch schon wieder ein Argument, warum man nicht in die HUK-Kranken gehen soll.
Grüße
Raimund
Hallo ihr Tröter 
diese Definition ist lediglich eine Klarstellung und dennoch ohne Belang. Höchstrichterlich wurde bereits festgestellt, dass du als Kunde allein über das notwendige Maß befindest. Es ist nicht deine Aufgabe, die Arztleistungen zu vergleichen, wenn der Arzt der Arzt deines Vertrauens ist.
Zumal die Preise für eine Leistung die eine Seite darstellen… die andere Seite ist ja auch die Leistung: Arzt ist nicht gleich Arzt.
In diesem Sinne,
Gruß
Marco
Tröter zurück *g*
was hat der Arzt Deines Vertrauens mit einer Vertragsänderung der Versicherung zu tun?
Bitte um aufklärung.-
Grüße
Raimund
Hallo Raimund,
auch wenn einige Ecken bei mir noch etwas chaotisch aussehen nach dem Umzug, hier der entsprechende Artikel:
Die medizinisch notwendige Heilbehandlung:
Nach den Versicherungsbedingungen für die private Krankenversicherung besteht Anspruch auf Gewährung von Versicherungsschutz für die notwendige Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.
Daraus ergeben sich immer wieder Probleme, und zwar nicht nur zwischen den Patienten als Versicherungsnehmer und den Versicherungsunternehmen. Mittelbare Auswirkungen ergeben sich auch bei den verschiedenen Leistungserbringern, wie Ärzten, Zahnärzten, Heilpraktikern, Physiotherapeuten und Krankenhäusern. die Patienten fragen nämlich gelegentlich die Leistungserbringer danach, ob sie mit einer Kostenübernahme durch die Krankenversicherung rechnen können. auch ist es möglich, dass die Krankenversicherung die Erstattung nicht in vollem Umfang übernimmt, es dann zum Prozess kommt und ein Leistungserbringer in das Gerichtsverfahren einbezogen wird.
Generell gilt eine Heilbehandlungsmaßnahme jedenfalls als medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern.
Nach der bisher ganz überwiegend vertretenen Auffassung muss die Heilbehandlung zusätzlich unter Kostenaspekten vertretbar sein. Seien zwei medizinisch gleichwertige, kostenmäßig aber um ein Vielfaches auseinanderliegende Möglichkeiten der Behandlung gegeben, so besteht eine Leistungspflicht nicht nur für die die kostengünstigere. Eine zum gleichen Behandlungserfolg führende, erheblich teurere Heilbehandlung sei Luxus, jedoch keine notwendige Heilbehandlung.
Eine gegenteilige Auffassung vertritt nunmehr der BGH im Urteil vom 12.3.20003 - IV ZR 278/01 - in NJW 03, 1596 -. Danach lässt sich die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten den Versicherungsbedingungen nicht entnehmen. Sie stellen nur auf die „medizinisch notwendige“ und nicht auf die „medizinisch und notwendige“, die „notwendige medizinische“ oder gar auf die „medizinisch oder wirtschaftlich notwendige“ Heilbehandlung ab. „Medizinisch“ bezieht sich gerade auf „notwendig“. Dieser sprachliche Zusammenhang macht deutlich, dass die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen ist. Daraus entnimmt der durchschnittliche Versicherungsnehmer, dass es auf laienhafte Vorstellungen oder die Einschätzung des behandelnden Arztes usw. nicht ankommt. Aus der Sicht des Versicherungsnehmers verliert eben eine medizinisch anerkannt notwendige Heilbehandlung das qualifizierende Merkmal „notwendig“ im Einzelfall nicht deshalb, weil sie teurer ist als eine nach Einschätzung des Versicherers gleichwertige, aber kostengünstigere Behandlung. Zudem ist für den Versicherungsnehmer nicht erkennbar, nach welchen Maßstäben die medizinische Gleichwertigkeit von Heilbehandlungen zu beurteilen seien soll.
In den Versicherungsbedingungen für die private Krankenversicherung gibt es allerdings noch eine weitere bedeutsame Klausel. Sie räumt dem Versicherer die Befugnis ein, bei das medizinisch notwendige Maß übersteigende Heilbehandlungen (sogenannten Übermaßbehandlungen) seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabzusetzen. Will der Versicherer von dieser Einschränkung der Leistungspflicht Gebrauch machen, so hat er aber darzulegen und zu beweisen, dass bei einer an sich medizinisch notwendigen Heilbehandlung eine einzelne Behandlungsmaßnahme medizinisch nicht notwendig war.
Diese Übermaßregelung erstreckt sich auch auf einen im Verhältnis zum medizinisch notwendigen Behandlungsumfang überhöhten Vergütungsansatz des Arztes usw. Auch zu dieser Versicherungsklausel vertritt der BGH nunmehr eine neue Auffassung. Danach ist der Versicherungsklausel nicht zu entnehmen, dass mit der Überschreitung des medizinisch notwendigen Maßes auch ein wirtschaftliches Übermaß gemeint ist. Das notwendige Maß würde sich eben nicht nach den subjektiven Vorstellungen des Versicherungsnehmers oder denen seines Arztes usw., sondern nach objektiven medizinischen Gesichtspunkten bestimmen.
Somit spielt diese neue Definition nicht wirklich eine Rolle… und ist nur klarstellend eingefügt worden. Zumindest, wenn ich den wortlaut noch richtig im Kopf habe.
Gruß
Marco
PS: Versicherungspraxis 9/2003
Hallo Marco,
grundsätzlich ist das richtig, es soll wieder der alte Zustand vor dem BGH-Urteil hergestellt werden.
Die Frage ist aber, ob das durch eine Veränderung der AVB/KK aber geht. Das BaFin ist hier anderer Meinung. Schließlich liegt keine geänderte Rechtslage vor und die Unternehmen werden in ihrer Wirtschaftlichkeit auch nicht wesentlich bedroht (kann aber natürlich kommen).
Wenn die HUK (und auch schon eine Reihe anderer Unternehmen, sorry Raimund), diese Änderungen aber bereits durchgeführt haben, so ist dies aber auch positiv zu bewerten. Warum soll denn bitte die Mehrtheit der Versicherungsnehmer durch eine Überluxusmedizin weniger belastet werden? genau darum geht es hier schließlich (Laser-Op statt Auge, Luxus-Privatkliniken wie die Alphaklinik usw.).
Soweit ich mitbekommen habe wurde ein Unternehmen auch bereits deswegen schon abgemahnt.
Schauen wir mal, wie es weitergeht. Da werden wohl die Gerichte entscheiden müssen.
Schöne Grüße, Bernhard