Hallo Forum,
nehmen wir an ich reiche eine Heil- und Kostenplan des Zahnarztes in Höhe von 3500 Euro bei der privaten Krankenversicherung ein. Dazu wird zusätzlich auf Grund der länge der Behandlung und er Vielzahl der zu behandelnden Zähne eine Vollnarkose in Höhe von 1000 Euro dem Heil und Kostenplan beigefügt. Die Versicherung erkennt die 3500 voll und ganz an, aber die Vollnarkose soll voll vom Patienten getragen werden: Begründung „Die Gewünschte Behandlung ist nicht Besatndteil der vertragsäzrlichen Versorgung und es besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung, weder ganz noch teilweise. Der behandelnde Arzt wir diese Leistung privatärztlich auf BAsis der GOÄ liquidieren.“
Jetzt frage ich mich: ist das nur bei meiner Versicherung so oder wird generell beim Zahnarzt keine Vollnarkose gezahlt (Debeka)?
Danke.
Bernd.
Hallo Stroppel,
Du sprichst von „vertragszahnärztlicher Versorgung“ und dann von DeBeKa. Was denn nun - GKV oder PKV?
DeBeKa - welcher Tarif?
PKV:
Versichert ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung. Die Vollnarkose muss also medizinsich notwendig sein! Das musst Du schon belegen. Ich gebe allerdings zu bedenken, dass sich das nach Wunsch oder sinnvoll anhört!
GKV:
Was ist gegenstand der vertragszahnärztlichen Versorgung - Vollnarkose bei Zahnersatz i.d.R. nicht! Es gilt das, was oben geschrieben ist!
Das ist generell so und gilt nicht nur für die DeBeKa!
Thorulf Müller
[email protected]
Hallo Thorulf,
danke und natürlich hast du Recht - das war etwas verwirrend umschrieben. Also:
Du sprichst von „vertragszahnärztlicher Versorgung“ und dann
von DeBeKa. Was denn nun - GKV oder PKV?
DeBeKa - welcher Tarif?
Ich bin privat vollversichert bei der Debeka - Tarif müsste ich schauen das liegt in meinen Unterlagen. Es war irgendwas mit PN und PNE.
PKV:
Versichert ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung. Die
Vollnarkose muss also medizinsich notwendig sein! Das musst Du
schon belegen. Ich gebe allerdings zu bedenken, dass sich das
nach Wunsch oder sinnvoll anhört!
Gute Frage - was ist medizinsch notwendig. Die Vollnarkoste in meinem Fall sicherlich nicht. Ich habe große Angst vor Zahnbehandlungen daher hat mir der Zahnarzt angeboten eine Vollnarkose druchzuführen und alles auf einmal zu machen. Dadurch wird die OP recht aufwendig und lange dauern. Da ich privat versichert bin könnte wird das die Krankenkasser übernehmen. Ich glaube ich rufe den Zahnarzt mal an und kläre ihn auf, dass die Vesicherung die Vollnarkose doch nicht übernimmt.
GKV:
Was ist gegenstand der vertragszahnärztlichen Versorgung -
Vollnarkose bei Zahnersatz i.d.R. nicht! Es gilt das, was oben
geschrieben ist!
Das ist generell so und gilt nicht nur für die DeBeKa!
Thorulf Müller
[email protected]
eine Vollnarkose in Höhe von 1000 Euro
Diesen „Preis“ würde ich einmal hinterfragen. Ich habe schon mehrere Vollnarkosen bezahlen müssen, aber niemals diese Summe. Hol mal ein „Gegenangebot“ ein.
Vollnarkose wird übernommen!
Der Zahnarzt hat soeben ein Fax an die Krankenkasse geschickt mit einer Begründung. Die Vollnarkose wird daher voll bezahlt. Die Versicherung ging bis jetzt davon aus, dass die Vereinbarung auf Wunsch des Patienten zustande kam ohne dass eine medizienische Notwendigkeit besteht. Jetzt ist alles ok.
970 Euro!
Es sind 970 Euro, 1000 waren aufgerundet sorry. Die Narkosedauer ist mit 4,5 Std. veranschlagt. Danach findet noch eine 3 Stündige Betreuung im Aufwachraum statt. Der Preis sei dafür marktüblich. Aber ich kann ja mal ein Gegenangebot einholen.
na und …
Der Zahnarzt hat soeben ein Fax an die Krankenkasse geschickt
mit einer Begründung. Die Vollnarkose wird daher voll bezahlt.
Die Versicherung ging bis jetzt davon aus, dass die
Vereinbarung auf Wunsch des Patienten zustande kam ohne dass
eine medizienische Notwendigkeit besteht. Jetzt ist alles ok.
… Applaus und vielleicht ein Wort des Dankes???
nicht petzen
Hallo,
ich hoffe dass keiner von debeka Spionen Dich verpetzt. Das darfst Du doch so nicht schreiben! Das war unklug - das ist doch medizinisch notwendig!!! Schreibst Du zumindest unten!
Immer diese Tricks!
Thorulf Müller
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und was lernen wir daraus?
jede Leistung, ob GKV oder PKV muss medizinisch notwendig sein.
Wer entscheidet, ob es medizinisch notwendig ist?
Der Arzt.
Es kommt also immer auf die Genauigkeit und Definition der Beschreibung an (und der versicherten Leistung, logo).
Ebenso wie die GKV ist auch die PKV kein Luxusinstrument, sondern zur medizinisch notwendigen Versorgung da.
Grüße
Raimund
Es sind 970 Euro, 1000 waren aufgerundet sorry. Die
Narkosedauer ist mit 4,5 Std. veranschlagt.
Eine Zahnbehandlung, die so lange dauert ? Was um Gottes willen läßt Du denn machen ? wäre da nicht eine Zahnklinik besser, als eine ambulante Behandlung.
Der Preis sei dafür marktüblich.
Wie schon gesagt, soviel habe ich nicht bezahlt.
jede Leistung, ob GKV oder PKV muss medizinisch notwendig
sein.
Wer entscheidet, ob es medizinisch notwendig ist?
Der Arzt.
tut er nicht und auch nicht der Patient. Sondern die Maßnahme muss nach objektiven Maßstäben medizinisch notwendig sein.
Diese objektive Maßstäbe bedeuten, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht allein auf die Auffassung des Patienten und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommt.
Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein. (BGH, Entscheidung vom 10.07.96 (IV ZR 133/95)).
Sonst könnten die Prüfer bei der PKV ja gleich einpacken…
hallo Bernard,
schon richtig…nur ist es so, dass der Sachbearbeiter nur dann richtig beurteilen kann, wenn die Beschreibung des Arztes optimal ist.
Beschreibt der Arzt die Behandlung als medizinisch dringend nötig und begründet das auch (die Behandlung und das Medikament muss natürlich in D medizinisch anerkannt sein: Räucherstäbchen und und Medizinmanntanz gehört natürlich nicht dazu), dann bleibt dem Sachbearbeiter nicht viel übrig, als sein OK zu geben. Der Sachbearbeiter ist kein Herrgott, der über Leben und Tod entscheidet! 
) Er muss das Kunststück beherrschen, den Leistungskatalog mit dem Attest in Einklang zu bringen.
Grüße
Raimund
Naja, wenn man sich schon einmal die Mühe macht zu prüfen, ist nur das Attest allein meist nicht entscheidend, da gibt es ja auch noch die Krankenunterlagen, sprich z.B. Röntgenbilder, MRT-Befundbericht, neurologischer Befundbericht, Zahnmodelle, Laborwerte, Fotodokumentation usw…
Ein Attest ohne objektive Befunde ist eigentlich nie bei der Beurteilung ausreichend. Welcher Arzt schreibt schon, seine Behandlung wäre medizinisch nicht notwendig?
Also fordert man immer auch Angaben über nachprüfbare Sachen mit an und gibt das an den medizinischen Dienst oder entsprechenden ärztlichen Fachberater. Bei ganz komplizierten Sachen kann man den VN auch durch diese untersuchen lassen.
Und es geht ja auch nicht um Leben oder Tod, sondern (nur) um Geld.
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