Vorgehensweise: private Krankenversicherung zahlt nicht

Behörden & Recht Allgemeine Rechtsfragen
1

Hallo zusammen!

Nehmen wir mal an, ein privat krankenversicherter Mensch wird krank, geht zum Arzt und erhält nachfolgend die Rechnung von dem behandelnden Arzt. Diese reicht er zur Erstattung bei seiner Versicherung ein.

Die Krankenversicherung ist aber der Meinung, dass Teile dieser Rechnung unrichtig seien. Der Versicherte stimmt zu, dass die Versicherung sich zur Klärung direkt an den Arzt wenden darf. Diese schreibt den Arzt entsprechend an. Der Arzt erklärt seine Rechnung und hält sie (weiterhin) für gerechtfertigt. Die Versicherung legt die Bestimmungen der GOÄ anders aus und hält die Rechnung auch nach der Erklärung des Arztes für fehlerhaft, also für nicht gerechtfertigt.

Die Versicherung erstattet also die von ihr als fehlerhaft eingestuften Teile der Rechnung nicht, der Arzt fordert sie aber weiterhin ein.

Entsprechend steht nun der (eigentlich) Versicherte mit einer Differenz von knapp 400 Euro da. Der Arzt fordert sie und verweist auf den Behandlungsvertrag, die Versicherung zahlt nicht und verweist darauf, dass sie die Rechnung des Arztes für falsch hält.

Was kann nun der Versicherte tun? Welche rechtlichen Schritte sind hier möglich? Gegen wen würde er bspw. ein Mahnverfahren zur Erstattung des Differenzbetrages richten? Gegen die Versicherung? Gegen den Arzt? Muss/kann die Rechnung angefochten werden und wenn ja, wie ist da der Rechtsweg?

Über klärende Hinweise würde ich mich sehr freuen!

2

Hallo!

Der Arzt hat NUR einen Vertrag mit dem Patienten, also wird im Streitfall um das Honorar auch der Arzt den Patienten verklagen (oder zuerst mahnen).

Mit der VS hat der Arzt insofern nichts zu tun. Die hat sich ja sogar „nur“ mit Erlaubnis des Patienten in den Fall eingeschaltet.

Man kann gegen jede Rechnung Einspruch einlegen, nur hat das selten (nie) zahlungsaufschiebende Wirkung.
Man zahlt dann „unter Vorbehalt der Rückforderung“ und kann später versuchen sein möglicherweise überzahltes Geld zurückzufordern. Dann muss man aber selbst klagen und die rechnungshöhe gerichtlich prüfen lassen.
Dann, wenn etwa in einem Gerichtsurteil, die Rechnungshöhe bemängelt und abgeändert wurde.

MfG
duck313

3

Danke schonmal für diese Antwort!

Allerdings wird mir so noch nicht klar, was mit der Leistungspflicht der Krankenversicherung (KV) gegenüber dem Versicherten ist. Auch hier besteht ja ein Vertragsverhältnis, das die Erstattung vorsieht. Diesem kommt die Versicherung aus Sicht des Arztes und des Versicherten (unbegründet) nicht nach.

Kann der Versicherte nicht auch von der KV die Erstattung verlangen und diese ggf. einklagen?

Was hat hier Vorrang? Klage Arzt-Versicherter oder Versicherter-KV oder müsste beides gleichzeitig passieren?

4

Allerdings wird mir so noch nicht klar, was mit der
Leistungspflicht der Krankenversicherung (KV) gegenüber dem
Versicherten ist. Auch hier besteht ja ein Vertragsverhältnis,
das die Erstattung vorsieht. Diesem kommt die Versicherung aus
Sicht des Arztes und des Versicherten (unbegründet) nicht
nach.

Hat denn der mutmaßliche Versicherte einen Blick in die Versicherungsbedingungen geworfen? Diese enthalten einen Passus, der mit „Versicherungsleistungen“ o.ä. überschreiben ist und den Worten „erstattungsfährig sind“ beginnt und aus dem hervorgehen sollte, welche Aufwendungen erstattungsfähig sind.

Kann der Versicherte nicht auch von der KV die Erstattung
verlangen und diese ggf. einklagen?

Klar, wenn er der Ansicht ist, daß diese die Versicherungsbedingungen falsch auslegt.

Was hat hier Vorrang? Klage Arzt-Versicherter oder
Versicherter-KV oder müsste beides gleichzeitig passieren?

Der Arzt hat ein Rechtsverhältnis mit dem Patienten und letzterer eines mit der Versicherung. Der Arzt kann ganz unabhängig von diesem (letzterem) die Bezahlung seiner Leistung einklagen. Was der Patient dann mit seiner Versicherung veranstaltet, ist diesem im Zweifel vollkommen gleichgültig.

Man sollte aber davon ausgehen, daß die Versicherung schon ganz gut absehen kann, ob eine Rechnung ganz oder in Teilen unrichtig ist. Insofern ist der Patient gut beraten, sich die Argumentation der Versicherung ganz genau anzusehen und der Arztrechnung zumindest kritisch gegenüberzustehen. Entgegen der landläufigen Meinung leben Versicherungen nämlich nicht davon, Leistungen zu verweigern, sondern von der Differenz von Einnahmen und Ausgaben und Einnahmen gibt es auf lange Sicht nur, wenn man zufriedene Kunden hat.

Sofern natürlich der Patient eine Leistung in Anspruch genommen hat, die durch die Versicherungsbedingungen nicht abgedeckt ist bzw. das vertraglich vereinbarte Procedere nicht eingehalten hat (bspw. Absegnung von Behandlungsplänen oder Einschränkung der freien Arztwahl), kann es durchaus sein, daß die Arztrechnung zwar in Ordnung ist, die Versicherung aber dennoch nicht zahlen muß.

2 „Gefällt mir“