Was tun bei Widerspruch zwischen BEIHILFE und PKV

Geld & Sparen Versicherung
#1

PKV weicht von Beihilfe-Erstattung ab - Was tun?

Ich bin als Beamter bei einer PKV mit einem Tarif versichert der vorsieht: „Erstattungsfähig sind die von der versicherten Person verursachten beihilfefähigen Aufwendungen im Sinne der für sie geltenden Beihilfeverordnung“ Und über die vorgenannte Beihilfefähigkeit heißt es in der hessischen Beihilfeverordnung: „§ 5. Beihilfefähigkeit der Aufwendungen. (1) Beihilfefähig sind nach Maßgabe der folgenden Vorschriften Aufwendungen, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Über die Notwendigkeit und die Angemessenheit entscheidet die Festsetzungsstelle.“ Wenn es darum geht, mir etwas abzuziehen, hält sich die Versicherung an diese Regel. Anderseits weicht sie aber zu meinen Ungunsten davon ab, wenn sie z.B. der Meinung ist, dass Behandlungen nicht notwendig seien. Dabei scheint es ihr egal zu sein, was die Beihilfestelle meint.

Könnte es sein, dass mit diesem Vorgehen, die Vertragsbedingungen verletzt werden?

Herzlichen Dank

Tom Bear

#2

Hallo Tom,

dazu müßte man tiefer in die Vertragsbedingungen einsteigen. Wenn du selbst nachsiehst, beachte genau die Majorität der Bedingungsteile:

  1. Teil III (Tarif)
  2. Teil II
  3. Teil I (MB/KK)

Die Teile I und II sind meist in einem Dokument, Teil II ist farblich oder durch Kursivdruck hervor gehoben.

Sollte sich die Sache nicht klären lassen, kannst du die Ombutsstelle anrufen, sofern dein Versicher auf dieser Liste steht:
http://www.pkv-ombudsmann.de/versicherungsunternehmen/

Falls du einen Versicherungsmakler mandatiert hast, kann der das für dich übernehmen.

Viele Grüße
Oliver H.
Versicherungsmakler

#3

Könnte es sein, dass mit diesem Vorgehen, die Vertragsbedingungen verletzt werden?

GRundsätzlich: Die PKV erstattet nach den versicherten Leistungen, die Beihilfestelle nach den gültigen Beihilfebestimmungen. Da kommt es regelmäßig zu Differenzen, die der Versicherte dann eben selber tragen muß.

Wenn Du genauer schreibst, worum es geht, kann man vielleicht abschätzen, ob es hier so ist oder ob evt. ein fehler gemacht wurde.

#4

Guten Tag,

vielen Dank für die Antwort. Bei keinem meiner Bekannten gibt es aber eine solche Kopplung der Versicherungsbedingungen an die Beihilfe wie bei mir: Erstattungsanspruch bei PKV = Erstattungsanspruch Beihilfe.

Was bedeutet das, wenn die Beihilfe die med. Notwendigkeit bejaht, die PKV verneint.

Bei normalen Verträgen würde ich sagen: so what? Das ist eben so! Beides ist unabhängig voneinander.

Das ist aber in meinem Vertrag nicht so.

#5

Was bedeutet das, wenn die Beihilfe die med. Notwendigkeit bejaht, die PKV verneint.

Das solltest Du mit der Beihilfe und der PKV klären, das läßt sich ohne Detailangaben nicht beurteilen.

Das ist aber in meinem Vertrag nicht so.

Ich beschäftige mich seit über 20 Jahren mit dem Thema, in dieser Zeit haben sich die Beihilfebestimmugen gewaltig geändert und die PKV Tarife haben nicht jedesmal mitgezogen. Aber nochmal, ohne konkrete Einzelheiten wird man hier nicht raten können.