Liebe/-r Experte/-in,
Bei mir wurde die Kostenübernahme für ein dringendnotwendiges Mrt der Brust abgelehnt.Es wurde bei mir eine fragliche Läsion diagnostisiert mit Kontrolle in 6 monaten.jetzt habe ich mit allen Befunden Widerspruch bei der Krankenkasse eingelegt." Tage später mit neuer Ablehnung von der KK zurück.Jetzt hab ich bei der KK angerufen und möchte das der Widerspruch zur Widerspruchsstelle weitergeleitet wird.Der von der KK sagte mir diese Stelle kann auch nichts anderes entscheiden.muß ich das so akzeptieren.Wo würde dieser Widersruch denn weitergeleitet,also welche Bearbeitungsstelle.Arbeiten die zu Gunsten der KK`?
Können sie mir da einen Rat gen was ich machen kann?
Mfg
Inge König
Sehr geehrte Frau König,
leider kann ich mit dem Begriff „Läsion“ nicht ganz viel anfangen.
generell gilt, dass die KK eine notwendige auch teure Krankheitserkennungsmassnahme nicht ablehnen darf, wenn es keine anderen ausreichenden Methoden gibt. Sollte es sich um einen Knoten handeln, ist auch ein MRT keine ausreichende Massnahme, sondern nur die Probeuntersuchung (nach Punktion oder Schnitt).
Der Widerspruchsausschuss ist zusammengesetzt aus Vertretern der KK und Sozialverbänden und Patientenvertretern. Meist wir aber im Sinne der „Kostenersparnis“ entschieden.
Also:
- schriftlich nochmal Widerspruch einlegen mit der Untersuchungsanordnung des Facharztes (!) in Kopie.
- ärztliche Stellungnahme in Kopie von der KK anfordern, diese Ablehnung durfte nicht von einem Sachbearbeiter gemacht werden!!
- Bei erneuter Ablehnung Rücksprache mit mir ([email protected])oder anderem Experten, ggfs Klage beim Sozialgericht einreichen (kostenfrei ohne Anwalt).
VG R.
Hallo,
vielen Dank für die Antwort.
2009 wurde bei mir wegen unüberschaubare Zysten Knoten ein Mrt gemacht (sondergenehmigung durch die KK)
.Außerhalb der vorhandenen Knoten ein nur mit MRT diagnostisierter fraglicher Knoten (Läsion)Also Kontrolle in 6 Monaten laut Befund.Nach 6 Monaten erste Ablehnung der Kasse für die Kostenübernahme.Begründung;nach den Gesetzen der KK steht es mir erst zu wenn ich bereits an Krebs erkrankt sei. Durch weitere Kontrollen ist mit Ultraschall und Mammographie der Knoten nicht sichtbar.Also nach 12 monaten erneute dringende Kostenübernahme für ein ambulantes MRT(Begründung durch Radiologen)
Wieder Ablehnung.Darauf hab ich nochmal mit allen Befunden Widerspruch eingelegt.
Ein Mrt kostet der KK um 300 Euro.
Wenn die KK das nicht genehmigt müßte ich ins KH und eine aufwendige Op machen.Das wäre ein neues Mrt,eine Drahtmarkierung mit MRT(da sonst nicht sichtbar)für die OP.Abgesehen von der hohen Belastung für mich.Und die Kosten für die KK gehen in die Tausende.
Nach aussage der Radiologen besteht für mich die Chance das die Läsion wieder verschwunden oder rückläufig ist und eine OP unnötig.Aber ohne weitere Mrt Kontrolle könnte es nicht weitergehen.mit der Ungewissheit kann man nicht leben.
Hab dies mit dem Sachbearbeiter heute nochmal telefonisch besprochen.
Der hält sich stur an den Gesetzen.Ich habe ihn jetzt nochmal schriftlich gegeben dien Widerspruch an die Widerspruchsstelle weiterzuleiten.
Hab da wenig Hoffnung.
VG
Inge König
Hallo,
mit dem Widerspruch im Sozialrecht ist es etwas kompliziert. Wenn du gegen einen Bescheid Widerspruch eingelegt hast, gibt es zwei Möglichkeiten: die Behörde gibt dir Recht (dann bekommst du einen sog. Abhilfebescheid) oder sie gibt dir nicht Recht. Dann bekommst du einen sog. Widerspruchsbescheid. Dieser Widerspruchsbescheid wird von der sog. Widerspruchsstelle erlassen. Die KK hat deshalb einen Fehler gemacht, als sie dir im Widerspruchsverfahren einen erneuten Ablehnungsbescheid zugeschickt hat. Du solltest ein Schreiben an die KK fertigen und auf die Bescheidung deines Widerspruchs durch die Widerspruchsstelle bestehen. Geregelt ist das in § 85 SGG:
- Wird der Widerspruch für begründet erachtet, so ist ihm abzuhelfen.
(2) Wird dem Widerspruch nicht abgeholfen, so erläßt den Widerspruchsbescheid
- die nächsthöhere Behörde oder, wenn diese eine oberste Bundes‑ oder eine oberste Landesbehörde ist, die Behörde, die den Verwaltungsakt erlassen hat…
Wahrscheinlich wirst du auch von der Widerspruchsstelle eine Ablehnung erhalten, aber akzeptieren musst du das keineswegs. Denn nach Vorliegen des Widerspruchsbescheides kannst du Klage erheben. Die Klage ist im übrigen kostenlos und du brauchst keinen Anwalt.
Beim Schreiben an die KK solltest du auch auf § 88 Abs 2 SGG hinweisen. Danach muss die KK innerhalb von drei Monaten über deinen Widerspruch entscheiden (hier: durch Widerspruchsbescheid) sonnst kannst du Untätigkeitsklage erheben.
Viele Grüße von
Harald
Hallo,
normaler Weise ist die Ultraschalluntersuchung die ideale Untersuchungsmethode für die Unterscheidung, ob es sich um eine Cýste oder einen soliden Prozess (Fibrom, Lipm oder Carcinom) handelt.
Was sagt denn der Frauenarzt dazu und hat der die Anweisung für ein MRT ausgestellt?
Bitte auf dem Widerspruch bestehen und ggfs mit dem Sozialgericht drohen oder auch anrufen. Hast du die Begründung der Ablehnung schriftlich? Könnte ich die einsehen ? (als PDF scannen)
VG R
PS: Es ist schon ein Problem, da es viele Frauen gibt mit „Cysten-Mamma“ und wenn sich dann jede alle 6 Monate ein MRT machen lässt, explodieren die Preise. Die Anweisung sollte schon von einem Gynäkologen kommen.
Hallo,
normaler Weise ist die Ultraschalluntersuchung die ideale
Untersuchungsmethode für die Unterscheidung, ob es sich um
eine Cýste oder einen soliden Prozess (Fibrom, Lipm oder
Carcinom) handelt.
Was sagt denn der Frauenarzt dazu und hat der die Anweisung
für ein MRT ausgestellt?
Hallo,
meine Frauenärztin inm Brustzentrum hatte mir eine Überweisung ausgestellt für das Kontroll MRT des vor 12 monaten diagnostiesierten Knoten im MRT. Die Radiologie die damals auch die Kontrollempfehlung gegeben hat wollte es nur mit schriftlicher Kostenübernahme der KK.Nach 6 Monaten hat Die FA die Notwendigkeit bei der Kasse bescheinigt.Jetzt nach 12 Monaten erneuter Versuch durch die Radiologen. immer Ablehnung der KK
.Ich habe jetzt dieKopie von der Stellungsnahme MDK.Also bei einem erneten Kontroll Mrt mit konstantem Befund würde dann wieder ein Mrt in 6 Monaten empfohlen werden.Und das sei keine Kassenleistung.in meinem falle würde mir an vertraglichen Methoden nur eine PE des allein im MRT sichtbaren Befundes zustehen.
Ja also lieber eine teure und für mich belastender Eingriff als 2-3 Kontroll Mrts die eine Op evtl ünnötig machen könnten.Das hab ich dem von der Kasse auch gesagt.Er meinte nur ,es ginge nicht nach dem Geld.Gesetze sind entscheidend.Das ist unsere Gesundheitsreform.
Ich denke jetzt noch gerichtlich klagen dauert viel zu lange.kann bis zum Jahr dauern hat man mir gesagt.
LG
Inge König
hello Inge, richtig ist, dass eine Klage vor dem SG ein paar Monate dauern kann und es „einstweilige Verfügungen“ dort nicht gibt.
Andererseits habe ich es auch erlebt, dass nach mehreren radiologischen Kontrollen dann doch eine bösartige Veränderung vorlag, die man mit einer Punktion viel wahrscheinlicher erkannnt hätte. Ich habe gerade vor 14 Tagen meine Niere punktieren lassen und der Aufwand ist ja wirklich klein!
Überleg’ es dir lieber noch einmal!
Ansonsten bleibt nur die Klage.
Alles Gute und vG R
hello Inge, richtig ist, dass eine Klage vor dem SG ein paar Monate dauern kann und es „einstweilige Verfügungen“ dort nicht gibt.
Andererseits habe ich es auch erlebt, dass nach mehreren radiologischen Kontrollen dann doch eine bösartige Veränderung vorlag, die man mit einer Punktion viel wahrscheinlicher erkannnt hätte. Ich habe gerade vor 14 Tagen meine Niere punktieren lassen und der Aufwand ist ja wirklich klein!
Überleg’ es dir lieber noch einmal!
Ansonsten bleibt nur die Klage.
Alles Gute und vG R.
Hallo,
Bedanke mich für ihr Schreiben.Das hilft schon viel weiter.
LG
Inge
Hallo Rudi
ja so sehe ich das auch.Ich werde noch mal mit meiner Ärztin sprechen wie dringend sie es hält.auf jeden Fall werde ich die PE OP stationär machen. Damit in Ungewissheit leben könnte ich nicht.
Ein ambulantes Mrt wäre ja auch wenn der Knoten noch da ist wider Unsicherheit.
Bedanke mich nochmal für den netten Kobtakt
Vg
Inge
Hallo Inge, ich denke eine enge Absprache mit deiner Frauenärztin ist wichtig und die PE zu diskutieren, auch wenn „jeder Schnitt“ zu neuen „Bindegewebsknötchen“ führen kann, die dann „gefährlich“ im Rö-Bild oder im MRT aussehen.
Alles Gute und toi,toi,toi
VG Rudi