Wie funktioniert die Abrechnung nach DRG

Gesundheit Medizin
#1

Hallo Wissende,

ich quäle mich zur Zeit mit einem Kostenvoranschlag einer Klinik zur behandlung als Privatpatient. Was mir um die Ohren gehauen wird ist lediglich eine Kostenschätzung nach DRG K 09. Es scheint sich hier um keinen verbindlichen Kostenvoranschlag zu handeln, der aufgrund konkreter Leistungen errechnet wird, sondern - und das verstehe ich nicht - nach irgendwelchen statistischen (?) Annahmen. Ich habe schon gegoogelt und eine Menge amerikanischer Texte geöffnet, die ich allerdings nicht verstehe.

Kann mir bitte einer unter Euch Experten mit knappen Worten sagen, wie Abrehnung nach DRG funkrioniert. Ist diese Methode überhaupt in D anerkannt, d.h. wenn ih mit diesem Papier zu meiner Krankekasse gehe und um einen Zuschuss bitte, wird dieser Kostenvoranschlag anerkannt. Nach Beendigung der Behandlung: Wird dann eine rechnung erstellt nach den angefallenen Leistungen und Honoraren oder bleibt es beim DRG-Betrag?

Danke für Eure Erklärungen.

>Wolfgang D.

#2

Hallo Wolfgang,

auch wenn ich deine Frage nicht in aller Absolutheit beantworten kann, möchte ich dir mit folgendem gern weiterhelfen.

Seit rund 10 Jahren wurde in Deutschland bei der Abrechnung von stationären Leistungen innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) von der täglichen Fallpauschalen zu sogenannten diagnosebezogenen Fallgruppen ( =Diagnosis Related Groups kurz DRG) gewechselt.

Für die Bezahlung zählen also (bis auf bestimmte Ausnahmen vor allem im psychatr. Bereich) nicht mehr die Anzahl der Tage eines stat. Aufenthaltes sondern lediglich die Entlassdiagnose. http://medcode.ch/drgs/de/de/2013/K09  Wobei eine Über- bzw. Unterschreitung der Grenz-Verweildauer auch mit Zu- bzw. Abschlägen der Fallpauschale einhergeht.

Ungewöhnlich ist es, dass diese Pauschale auch bei Privatpatienten als Grundlage eines Kostenvoranschlages herangezogen wird. Sprich bitte VOR des geplanten Eingriffes mit deiner Krankenkasse. Sofern du NICHT privat versichert sein solltest UND die Behandlung med. notwendig ist, dann wird sehr oft mit der gesetzlichen Krankenkasse der DRG-Satz und dem Patienten sogenannte Mehrkosten (Chefarztbehandlung etc.) in Rechnung gestellt.

Gruß Georg

Deine Frage, wie die tatsächl. Rechung erstellt wird, kann dir nur die Verwaltung des Krankenhauses sagen.

#3

Hallo Wolfgang,
das ist so völlig korrekt. 
Das System ist komplex und nicht auf die Schnelle zu erklären.
Warum wird das so von der Versicherung verlangt? Weil der Gesetzgeber in Deutschland Vorschriften geschaffen hat, um die Abrechnungen kontrollierbar zu machen.
K09 steht für Ernährungsweise- und Stoffwechselkrankheiten mit bestimmten komplexen Eingriffen. Da gibt es verschieden teure Untergruppen.
Eine Zahl oder ein Buchstabe falsch und die Rechnung sieht anders aus. Manipulation wird durch die Kodierung erschwert, da genau anzugeben ist, was gemacht wird bei welchen Diagnosen.
Nicht angeben kann man vorher Komplikation. Diese ändern, aber auch die Kosten.
Die Kassen  akzeptieren diese in der Regel und prüfen, dann an Hand der Unterlagen die Richtigkeit.
Stark vereinfacht Diagnose plus Eingriff ist Preis (K09 hier).
Die DRG Rechnung betrifft nur das Krankenhaus. Privatpatienten haben zusätzlich noch privatärztlichen Rechnungen zu begleichen.
Der absolute Endpreis ist erst nach dem Aufenthalt möglich.

#4

Lieber Wolfgang, 

ich kann Georg nur beipflichttp://www.g-drg.de/cms/G-DRG-System_2014/Fallpauschalen-Ka…. Es ist ungewöhnlich, dass bei einem Privatpatienten der Fallpauschalenkatalog für eine Berechnung herangezogen wird. Ich würde mich da dringender Weise nochmal erkundigen. Falls Du Beihilfe beziehen sollte (nur und ausschließlich Beihilfe) könnte ich mir vorstellen, dass die Klinik deswegen auf den Fallpauschalenkatalog zurück greift. Dennoch sehr ungewöhnlich. 

Der Fallpauschalenkatalog kannst Du Dir unter http://www.g-drg.de/cms/G-DRG-System_2014/Fallpausch…ls pdf -datei herunterladen. 

Viele liebe Grüße
Sylvie

#5

Alles korrekt.
Kostenvoranschlag ruhig einreichen. Versicherer beschäftigen eigene Abteilungen für Falschabrechnung, weil die leider nicht selten sind.
Blinddarm in Hamburg soll laut Deutschem Gesetzgeber eben ähnlich viel Kosten, wie in Berlin.
Wichtig im Krankenhaus eine Clinik Card zu verwenden oder einfach nicht als Selbstzahler auftreten.
Die Versicherung ist dann Vertragspartner und bei Problemem, regelt die das.
Zusätzlich gibt es privatärztliche Abrechnungen bei Privatpatienten.
Die endgültigen Kosten stehen erst nach dem Aufenthalt fest, da keiner vorher genau weiss, welche Probleme auftreten können.
K09 ist eine Stoffwechselkrankheiten DRG mit med. Eingriff.
(Stark vereinfacht Diagnose + Eingriff = DRG (variable sind Nebenerkrankungen, Komplikationen etc.) )

#6

Hallo Wolfgang.

  1. Es ist nicht ungewöhnlich, dass ein Krankenhaus nach DRG abrechnet, im Gegenteil, das müssen fast alle Kliniken in Deutschland machen (ein paar Privatkliniken ausgenommen, die nicht nach der Bundespflegesatzverordnung abrechnen).

  2. Die DRG-Fallpauschalen sind für jeden - egal ob Privat oder GKV - die selben.

  3. Die Fallpauschale K 09 (Andere Prozeduren bei endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten) gibt es in drei Ausprägungen (A, B und C, je nachdem was gemacht wird).

  4. Ein Kostenvoranschlag ist in der Tat ungewöhnlich, da dieser eigentlich nur auf Wunsch gemacht wird. Das passiert vor allem dann, wenn die GKV oder die PKV die Kosten nicht übernehmen, z. B. bei Magenverkleinerungen o.ä…

Zu den DRG Fallpauschalen kommen vom Krankenhaus dann noch ein paar kleinere Kostenpunkte wie Investitionszuschlag und anderer Kleinkram (kostet nicht viel).

Weiter können noch Kosten für Wahlleistungen, z.B. Wahlarzt („Chefarzt“), oder Zimmerzuschläge dazukommen. Die musst Du aber gesondert unterschreiben, wenn Du sie haben willst (muss man nicht). In einigen wenigen Fällen werden die Chefarztkosten über das Klinikum abgerechnet, in der Regel bekommt man dann aber die Rechnungen vom Chefarzt und den anderen Ärzten wie Anästhesie, Radiologen und Labor selbst.

Viel Glück bei der Behandlung!

Benrhard

#7

Hallo Wolfgang,

die Kollegen haben schon alle wesentlichen Informationen in ihre Texte eingebaut.  Neben der Psychiatie rechnen auch reine Privatkliniken nicht nach DRG ab. 

Alles Gute

Thomas

#8

Viel Glück bei der Behandlung!

Benrhard

Servus Bernhard,
genauer geht’s wohl nicht. Jetzt musst Du nur noch Deinen Namen richtig schreiben :wink:)

Guad’s nei’s Jahr und Gruß.

Kai Müller

#9

Ich werds versuchen :smile: Ebenfalls schönes Neues!

Bernhard (na, klappt doch)