Wieso glaubt die Krankenkasse dem Zahnarzt nicht?

Behörden & Recht Allgemeine Rechtsfragen
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#1

Hallo, ich bin das erste mal hier und normalerweise auf gutefrage unterwegs leider gibt es dort zu viele Trolls und der Umgangston ist mitunter echt schäbig…

So erntete ich vorhin zwecks meiner Frage dort einen regelrechten shitstorm, was ich mir denn einbilde usw. Manchmal habe ich das Gefühl dass die Frage gar nicht richtig gelesen wird oder Leute einfach nur stänkern wollen…Oftmals kommentieren Leute dort nur für Punkte um sich durch einen virtuellen Rang zu profilieren. Ich hoffe hier auf hilfreiche Antworten.

Wie auch immer…
Meine Frage / problem

Meine Krankenkasse will mich zum ZWEITEN MAL zu einem Gutachter zwecks Zahnersatz schicken.

Ich hatte einen HKP an die KK geschickt und wurde zum Gutachter geschickt. Dieser stellte Mängel fest und die Krankenkasse verlangte, dass diese behoben werden, bevor der HKP weiter bearbeitet wird und wurde vorerst abgelehnt.

Also habe ich mir einen Zahnarzt gesucht der die Mängel beseitigt hat.

Nun habe ich mir in der Nähe für den Zahnersatz einen anderen ZA gesucht und habe dessen HKP an die KK geschickt nun wieder das gleiche, ich soll zum Gutachter! Der Zahnarzt hatte auf den HKP geschrieben, dass die Mängel beseitigt wurden sagte mir aber vorab schon, dass es sein kann, dass die KK IHM das nicht glaubt und ich wieder zum Gutachter muss. Kann mir jemand erklären wieso die KK ihm das nun nicht glaubt und ich erneut zum Gutachter muss?

Ich meine, die kk hat doch Rechnungen von den erfolgten Behandlungen erhalten wieso gibt es also Zweifel daran dass die Mängel beseitigt wurden?

Der Gutachter hatte beim ersten Mal schon festgestellt dass bedarf für Zahnersatz besteht und nein, der ZA hat nichts unglaublich teures o.a aufgeschrieben - im Gegenteil er riet mir von Implantaten ab da diese bei der Stellung meiner Zähne überflüssig wären er würde sich also an mir nichtmal eine goldene Nase verdienen! - ich hatte mir im Vorfeld schon von anderen ZA Meinungen eingeholt die mich immer im Glauben ließen dass Implantate (auf meinen eigenen Wunsch) gut und machbar sind-

Deshalb verstehe ich einfach nicht, wieso ich schon wieder zum Gutachter muss? Zweifelt man jetzt daran dass die Mängel beseitigt wurden obwohl es dazu ja Rechnungen gibt? Wäre das dann nicht quasi Betrug was die KK dem Zahnarzt unterstellt?

Wäre es nicht billiger es anhand der Rechnungen nachzuvollziehen statt mich schon wieder zum Gutachter zu schicken?

#2

Hallo,
gehen wir mal logisch vor -

  1. Ein Heil- und Kostenplan wird erstellt und bei der Kasse eingereicht
    Handelt es sich um einen normalen Zahnersatz, ist keine Begutachtung notwendig.
    Ist eine komplizierte Sache, dann wird unterschieden zwischen eine Kann- und einer Muss -Begutachtung, d.h. bei einer Kann-Begutachtung entscheidet die Kasse nach den internen Vorgaben ob ein Gutachter/in eingeschaltet werden muss, bei einer Muss-Begutachtung gibt es für die Kasse keine andere Möglichkeit.
    Um was es sich hier handelte, wissen wir nicht.
    Also, die Kasse hat einen Gutachter eingeschaltet, und der wiederum hat dich, den Patienten eingeladen zur Begutachtung.
    Der Gutachter hat dann festgestellt, dass es irgendwelche Mängel gab, die behoben werden müssen und danach ein neuer Heil- und Kostenplan (HKP)erstellt werden muss.
    Was mich jetzt wundert, warum musstest du dir einen Zahnarzt suchen, der diese Mängel beheben sollte, was war mit dem, der den ursprünglichen HKP erstellt hat - der sollte doch sicherlich die geplante Behandlung durchführen ?.
    Aber, wie dem auch sei - die Mängel wurden behoben und dann der (neue) Antrag erstellt von dem Zahnarzt, der die Mängel behoben hat (?) und wieder bei der Kasse eingereicht. Jetzt will dich die Kasse erneut zum Gutachter schicken und ich halte das für logisch, denn der letzte Gutachter hat ja nicht im Gutachten geschrieben, dass der HKP befürwortet wird, sondern dass zuerst die festgestellten Mängel behoben werden müssen. Das ist jetzt geschehen, jetzt erfolgt die Begutachtung darüber, dass die Behandlung lt. vorliegendem HKV vertragsgemäß ist oder eben nicht.
    Ich halte das Vorgehen der Kasse, so wie geschildert für logisch und nachvollziehbar, erst recht, wenn es sich tatsächlich um eine MUSS-Begutachtung handeln sollte. Ich hatte in meiner Praxis (48 Jahre GKV-Mitarbeiter)schon öfters solche Fälle zur Entscheidung auf meinem Tisch.
    Gruss
    Czauderna
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#3

Guten Abend!
Und vielen Dank erstmal, für die ausführliche vernünftige Antwort!

Nun es war so, ich hatte in meinem Wohnort nach einem Zahnarzt geschaut der zwecks Angst vorm Zahnarzt möglichst alles in einem macht. Ein totaler Flop. 27.000€ hatte er veranschlagt, die Zusatzversicherung wollte nicht zahlen. Dann hatte ich es eigentlich schon aufgegeben, bis ich über eine Polnische Klinik gestolpert bin. Also bin ich hingefahren und die haben mir einen HKP erstellt. Auf meinen Wunsch hin sollten zwei Implantate gesetzt werden, der Rest Brücken und Kronen. (Das ich die Implantate alleine zahle ist klar!!) Von mir war angedacht dass dort alles in einer Behandlung gemacht wird. Irgendwie muss es ein Missverständnis gegeben haben, und die polnische Klinik hatte sich wohl nur mit dem Zahnersatz aber nicht mit der Beseitigung des Karies befassen wollen. Diesen HKP schickte ich an die KK und wurde zum Gutachter geschickt der eben die Mängel feststellte. Aus dem Brief der KK mit der Ablehnung ging hervor dass die Mängel erst beseitigt werden müssen (logisch!) da ich nun nicht jedes Mal nach Polen fahren wollte, habe ich mir in der Nähe einen Zahnarzt gesucht, der die Mängel beseitigt hat , ja angedacht war, dass dieser dann auch den Zahnersatz machen würde leider war ich dann aber unzufrieden (man sagte mir nicht dass die benötigte Wurzelbehandlung Geld kosten würde, es wurde ein Hkp für eine Schiene erstellt von der man mir nicht sagte wofür sie gut sei usw) dass ich mir für den Zahnersatz nun einen anderen Zahnarzt gesucht habe, der mir sagte dass die Implantate (die auf meinen eigenen Wunsch gesetzt werden sollten) überflüssig seien, die Prozedur unnötig verlängern und die Kosten unnötig hochtreiben würden) daher schlug er mir einen trotzdem festsitzenden Zahnersatz mit Keramik vollverblendung vor (Kostenpunkt 3.800€) vielleicht helfen diese Infos ja noch.

Ich verstehe leider nur trotzdem immer noch nicht, warum das Wort des Zahnarztes, dass die Mängel behoben wurden nicht ausreichend sind… bereits beim ersten Mal stellte der Gutachter ja schon fest , dass bedarf für Zahnersatz besteht.

#4

Hallo,
das ist nicht der Knackpunkt bei dieser Sache ,sondern ob der geplante Zahnersatz, der nach Behebung der Mängel, jetzt eingegliedert werden soll, durch den Gutachter befürwortet wird.
Dass dem Zahnarzt, der die Mängel beseitigt, hat geglaubt wird, das ist sicher keine Frage, sondern eben der Umfang und die Art und Weise muss gutachterlich bestätigt werden.
Auch dass Zahnersatz erforderlich wird, das ist sicher auch keine strittige Frage, sondern ob die Behandlung lt. HKP auch im Umfang/Kostenhöhe medizinisch notwendig ist, z.B. Keramikvollverblendung im Seitenzahnbereich oder an mehreren Zähnen nebeneinander oder eben auch etwas anderes, also Sachen, die eine Begutachtung eben notwendig machen.
Gruss
Czauderna

#5

Vielen Dank nochmal! Also ist das bei mir dann kein “normaler Zahnersatz”?!

Für mich, ist das jetzt einfach eine Katastrophe um ehrlich zu sein (die Wartezeit) Da ich unter Zeitdruck stehe zwecks bevorstehenden OPS da ich dann nicht wieder ohne Zähne (nur mit kaputtem herausnehmenbaren provisorium) da liegen wollte mit dem durch den Defekt essen unmöglich ist.

Zudem war der letzte Gutachter Besuch nicht sonderlich erfreulich so hatte mir die kk zugesichert, dass alle Unterlagen vorhanden seien und letztlich hatte der Gutachter überhaupt keine Unterlagen.

#6

Ich habe heute mal bei der Krankenkasse angerufen und mal nachgefragt,

Das mit dem erneuten Gutachter Besuch kommt laut der Mitarbeiterin gar nicht von der Krankenkasse! Die Gutachterin hatte damals in das Gutachten geschrieben, dass ich nach Beseitigung der Mängel nochmal bei ihr vorstellig werden MUSS und das hat die Krankenkasse jetzt so übernommen, war aber nicht deren Idee mich dort nochmal hinzuschicken. Hätte die Gutachterin es nicht reingeschrieben, gäbe es gar kein Problem.

Ist das überhaupt rechtens so, dass irgendeine Gutachterin jetzt über mich und meine Zähne bestimmt? Schließlich ist es ja auch ein völlig neuer HKP

#7

Hallo,
ja, das ist so - es mussten erst Mängel beseitigt werden, damit ein erforderliches Gutachten erstellt werden konnte - im Grundsatz ist das ein Begutachtungsauftrag gewesen.
Gruss
Czauderna

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