Hallo an alle hier , hätte da mal ne theoretische Frage (da mein erster Post gelöscht wurde…,hoffe diesmal ist es ok)
Also mal angenommen :
Herr XY. aus SZ. hätte 10 Jahre eine Zusatzversicherung
von der „STINKER-ABC“ ;Tarif „ABZOCKE-XZY“ bezahlt (rund 7€/Monat).
Nun hätte XY sein Gebiss zum Teil saniert und alte
Amalganfüllungen durch Kunststofffüllungen erneuern lassen.
Die Behandlung wäre notwendig gewesen , also die alten Füllungen defekt bzw. schon raus.
Kosten ca. 1000€ - GKV-Anteil 400€ = 600 € Rest
Nun hätte die GKV einen Teil der Rechnungen (400€) übernommen (Festzuschuß + Teil der Behandlungskosten.)
Die "STINKER-ABC sollte laut Vertrag mindestens 50% der GKV (also
ca. 200€) zahlen, verweigert dann jede Zahlung mit der
Begründung die Behandlung wäre ja rein kosmetischer Natur gewesen.
Nemen wir man an Herr XY könnte mit Rechnungen und seinem Zahnarzt zusammen zweifelsfreie belegen das die Behandlung notwendig gewesen wäre und der Patient von seinem Wahlrecht auf Kunstoff anstelle Amalgan gebrauch gemacht hätte.
Kann die Stinker-ABC nun einfach nicht zahlen.
Welche Möglichkeiten stehen Herrn XY zur Verfügung und ist mit Kosten daür zu rechnen.
Nehmen wir an er wäre auch Rechtschutzversichert und hätte keine Ahnung von sowas.
Nun hätte XY sein Gebiss zum Teil saniert und alte
Amalganfüllungen durch Kunststofffüllungen erneuern lassen.
Dein Bekannter hat also alle alten Amalgamfüllungen entfernen lassen, und durch Kompositfüllungen ersetzen lassen.
Die Behandlung wäre notwendig gewesen , also die alten
Füllungen defekt bzw. schon raus.
Es ist extrem unwahrscheinlich, dass plötzlich alle Amalgamfüllungen gleichzeitig defekt werden oder herausfallen.
Für den Austausch intakter Amalgamfüllungen gegen neue Füllungen zahlt aber wahrscheinlich gar keine Krankenkasse. Die GKV übrigens auch nicht, wenn sie davon erfährt…
Dein „Bekannter“ hat sich recht dämlich angestellt. Im Rahmen halbjährlicher Kontrolluntersuchungen immer eine einzige defekte Amalgamfüllung zu finden und zu tauschen, wäre deutlich cleverer gewesen.
der Bekannte war vorher länger nicht in Behandlung ; die Zähne waren wirklich defekt, da teilweise 10 Jahre alt, GKV zahlte ja Ihren Pflichtteil, also war alles ok so. Ausser der ZUsatzversicherung die nun verweigert.
sinnvoll wäre es wohl mal, wenn dein Bekannter erstmal versucht, mit der Versicherung zu verhandeln.
Ich würde empfehlen so zu argumentieren, dass auch die gesetzliche Krankenversicherung einen Teil der Behandlung übernommen hat und die leistet ja eben nur dann, wenn eine Behandlung medizinisch notwendig ist.
Zusätzlich sollte sich dein Bekannter ein Attest o.Ä. vom Zahnarzt ausstellen lassen, in dem nachvollziehbar begründet wird, warum die Behandlung eben nicht nur reine Kosmetik war, sondern vielmehr eine medizinische Notwendigkeit vorlag.
Wenn auch das nicht fruchtet bleibt wie bereits geraten nur noch der Weg über Rechtsanwalt oder vorher die Einschaltung des Ombudsmanns für die private Krankenversicherung.