Hallo Joerg,
besten Dank für Deine Antwort.
Es tut mir leid, dass ich Dir in zwei Punkten widersprechen muss.
a) EINE (EINZEL) WAHLARZTVEREINBARUNG WIRD IM KRANKENHAUS WO ICH MICH OPERIEREN LASSEN MÖCHTE NICHT
ANGEBOTEN UND IN DEN MEISTEN VERTRAGS-
KRANKENHÄUSERN AUCH NICHT.
b) Bei Wahlleistungen kann der freiwillig versicherte
Patient einer gesetzlichen Krankenkasse nur Ein-
oder Zweibetzimmer ODER NUR Chefarztbehandlung oder
BEIDES ankreuzen.
Ich habe mit meiner Krankenkasse korrespondiert.
Ich habe die Krankenkasse gefragt wie die Sache aussieht bei der teilweise Kostenübernahme der Operationskosten wenn man Wahlleistungen (Chefarztbehandlung) ausgewählt hat.
Hier die Antwort meiner Krankenkasse:
____ Zitatbeginn ____
Mit den Krankenhäusern in der Bundesrepublik bestehen seit Jahren vertragliche Vereinbarungen über die Kostenregelung bzw. -abrechnung von operativen Eingriffen, Operationen etc…
Die Krankenhäuser rechnen unter Angabe einer codierten Ziffer die kompletten Kosten mit den Krankenkassen ab.
Welche Operationsmethode der jeweilige Arzt im vorliegenden Fall anwendet und, ob das Krankenhaus diese Operationsmethode mit dem Code abrechnen kann, kann Ihnen der Operateur bzw. die Krankenhausverwaltung sagen.
Da Sie jedoch Wahlleistungen (Chefarztbehandlung) in Anspruch nehmen werden, ist diese Frage sowieso nicht relevant.
Der Operateur rechnet bei der Wahlleistung (Chefarztbehand-lung) - egal welche Operationsmethode er wählt - sowieso mit Ihnen privat ab.
Das dafür von ihm geforderte Honorar für die Chefarztbehandlung bzw. Operationsmethode wird er Ihnen sicherlich auf einem Kostenvoranschlag vorher bekannt geben.
Auf diese Kosten haben wir keinen Einfluss, da durch die Wahlleistung (Chefarztbehandlung) eine Privathonorierung - losgelöst von allen Vereinbarungen mit der Krankenkasse - vorgenommen.
Die nachher vom Krankenhaus mit der Kasse direkt abgerechnete Behandlungspauschale (siehe Absatz 1!)
für Ihren gesamten Krankenhausaufenthalt bezieht sich also auf die Erkrankung (Diagnose) und ist hinsichtlich der Operationsmethode daher nicht relevant…
____ Zitatende ____
Zu dem Abrechnungsart der „Kostenerstattung“ sei
folgendes gesagt:
Den freiwillig Versicherten Mitgliedern der gesetzlichen Krankenkassen wird seit
dem 1. Januar 2004 eine Kostenerstattung anstelle des Sachleistungsprinzips angeboten (wahlweise).
Die Rechtsgrundlage bildet der Par.13 Abs.2 im seit 01.01.2004 geltenden Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung.
Hat der Patient mit seiner gesetzlichen Krankenkasse vorab (!) Kostenerstattung vereinbart, erfolgt die Behandlung als Privatpatient.
Der gesetzlich Versicherte muss sich dem Vertragsarzt dabei nicht als Kassenpatient zu erkennen geben.
Somit greifen die dem Vertragsarzt auferlegten gesetzlichen Budgetbeschränkungen (Medikamente, Heil-, Hilfsmittel usw.) nicht.
Der Leistungsanspruch in der Kostenerstattung ist dabei identisch mit dem im Sachleistungsprinzip, welches über die Versichertenkarte abgerechnet wird.
Es werden die Leistungen erstatten, die auch über die Versichertenkarte hätten abgerechnet werden können.
Grundlage der Vergütung für Versicherte, die Kostenerstattung gewählt haben, ist die für Selbstzahler und Privatpatienten gültige amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
Auch bei der Wahl des je nach Aufwand unterschiedlich hohen Steigerungssatzes ist der Arzt ausdrücklich an die Vorschriften der GOÄ gebunden.
Wenn man als Patient das Kostenerstattungsprinzip gewählt habt, zahlt man zunächst alle Rechnungen für alle Leistungen selbst, der Patient ist als Selbstzahler direkter „Vertragspartner“ des Arztes.
Nach Ablauf eines Abrechnungszeitraums (meist innerhalb von acht Wochen nach Ablauf des Quartals, in dem der
Patient behandelt wurde) reicht der Patient die Originalrechnungen, aus denen Leistungserbringer, Diagnosen sowie Art und Umfang der Leistungen hervorgehen, bei seiner gesetzlichen Krankenversicherung zur Erstattung ein.
Die Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung richtet sich gemäß den gesetzlichen Vorschriften nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), dem Vergütungssystem der gesetzlichen Krankenkassen.
Eine Erstattung des Rechnungsbetrages durch eine gesetzliche Krankenversicherung ist bis zur Höhe des Betrages möglich, der bei Vorlage der Versichertenkarte an den Leistungserbringer gezahlt worden wäre.
Hieraus können sich Differenzbeträge ergeben, welche seitens der gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet werden.
Dem Arzt ist es rechtlich aber untersagt, seinen Patienten die mögliche Differenz zwischen dem GOÄ-Rechnungsbetrag und dem EBM-Kostenerstattungsbetrag der Krankenkasse zu erlassen.
Prinzipiell gilt, dass die Kostenerstattung ein Wahlrecht des Versicherten ist.
Um den Versicherten bei dieser Entscheidung zu beraten, wurde den Krankenkassen unabhängig von ihren allgemeinen Informationspflichten eine ausdrückliche Beratungspflicht auferlegt, die Versicherten über Abwicklung und Folgen der Kostenerstattung aufzuklären.
Geregelt ist auch die Möglichkeit, die Wahl der Kostenerstattung auf den Bereich der ambulanten oder der stationären Behandlung zu beschränken.
So ist es z. B. zulässig, dass im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Behandlung Kostenerstattung gilt, im stationären Bereich weiterhin das Sachleistungsprinzip oder umgekehrt.
Die Einschränkung der Wahl der Kostenerstattung auf bestimmte vertragsärztliche Behandlungen (beispielsweise nur für Arzneimittel) ist dagegen nicht möglich.
In Ausnahmefällen ist es den Versicherten künftig erlaubt, auch nicht zugelassene Leistungserbringer (d.h. Ärzte ohne Kassenzulassung) über die Wahl für die Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen.
Dabei muss jedoch vorher die Zustimmung der Krankenkasse eingeholt werden.
Wie oben beschrieben, ist der Umfang der Kostenerstattung höchstens auf die Vergütung beschränkt, die die gesetzliche Krankenkasse bei Erbringung im Sachleistungsprinzip zu tragen hätte.
Dabei wird wie bisher an der Regelung festgehalten, dass die Krankenkasse in ihrer jeweiligen Satzung Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung vorsehen kann.
Vorgesehene gesetzliche Zuzahlungen (Eigenanteile) werden ebenfalls vom Erstattungsbetrag in Abzug gebracht.
Der Versicherte ist bei seiner Wahl zur Kostenerstattung für die Dauer von mindestens einem Jahr gebunden.
Gruß,
Michael
